中医日间病房医保支付方式改革试点范围方案3-6-16.docx

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1、中医日间病房医保支付方式改革试点范围方案一、试点范围试点医院范围全市二级乙等及以上定点医院或获批市级及以上中医药类重点学科专科）的二级及以上定点医院，满足以下条件的可纳入试点范围：1 签订医保协议满一年的。2 中医类别医院中医类别执业医师占比含省级及以上牺学中“培训考核合格人员）应不低于85%。3非中医类别医院应至少单独设置1个中医类一级临床科室，设立中医门诊，至少开设2个中医亚专业；应设立中医住院病房，每床至少配备04名中医类别执业医师。4中医医院设有独立中医日间病房病区，非中医类别医院中医科设有中医日间病房病区，建立诊疗行为规范以及医疗质量控制等日间病房管理制度和措施；信息系统能够满足日间

2、病房工作需要。5上一年度未发生因违规被医保暂停业务的。O实施对象参加我市社会医疗保险的职工、居民患者。二、试点病种中医日间病房是指以中医药特别是中医非药物疗法为主要治疗方法，患者符合住院条件，且治疗结束后经医疗机构允许后可离院回家，不需要住院观察的治疗模式。按照中医优势明显、临床疗效确切、费用明确、风险可控、中医治疗费用较低廉等原则，结合我市实际，组织临床专家遴选出小儿咳嗽等0个病种纳入中医日间病房医保支付范围。暝体病种详见附件）三、医保支付政策费用管理及个人待遇1纳入中医日间病房病种结算的费用中，中医药治疗费用占总医疗费用的比例不得低于70%给；检验检查及西药费用等其他费用占比应不高于3D%

3、裕）。超出相关诊疗规范或中医药治疗费用占比低于70%的病例产生的费用，医保部门不予支付。2参保患者在一个医疗年度内同一中医日间病房病种限一次医保结算。参保人在中医日间病房治疗期间，确因病情需要转住院治疗的，其在日间病房发生的费用与住院费用合并结算。O费用结算I中医日间病房医保结算，不设起付标准，统筹支付额不累计基本医疗保险和大病医疗保险最高支付限额，个人负担额不纳入大病医疗保险、医疗救助等支付范围。2中医日间病房医保结算，实行统筹金限额结算管理，三级医院每个病种纳入统筹支付范围费用限额结算标准为330D元，二级医院按照三级医院的95%确定，即2GD元。限额结算标准以下，统筹范围内医疗费，职工医

4、保参保人的报销比例为石,居民医保参保人的报销比例为65%,超出限额标准以上的部分由个人负担。3加强中医日间病房医保结算费用总额预算管理。试点期间，中医日间病房实行单独预算管理，职工医保和居民医保相关指标在年度预算中明确。区市）医保局按照市级统筹、分级管理的原则，在本区市）年度可用基金总额范围内，对中医日间病房单独做出总额预算，对试点医院单独下达总额预算指标。原则上三级医院年度指标不超过的万元，二级医院年度指标不超过33D万元。市、区小）医保经办机构根据医疗机构申报的病种数量和服务能力等因素，通过谈判确定每个定点医院的总额预算指标。四、工作要求中医日间病房试点工作是深化中医药医保支付方式改革，促

5、进中医药优势特色发挥，进一步减轻群众就医负担的重要措施，各区市医保、卫健部门和试点医院要提高认识，强化措施，密切配合，切实组织实施好。G）符合试点条件的定点医院可向医疗保障经办机构提出申请，医疗保障经办机构要与试点医院签订服务协议。仁）试点医院在诊疗过程中，要按照临床路径的规定严格把握收治标准，坚持合理检查、合理治疗、合理收费，做好诊疗记录，并留存备查。同时加强患者身份审核，杜绝冒名享受医保待遇。严格执行中医特色疗法相关医保管理规定。加强内部管理，严格规范诊疗行为，将不符合诊断标准的病例纳入日间病房病种的，或存在不真实上传相关费用等行为的，医保基金不予支付。乞）试点医院要加强医疗质量管理，优化

6、工作流程，完善医疗设施及人员配备，加强专业技术人员培训等。四）市、区市）医保部门要密切跟踪工作运行情况，及时发现和解决工作中出现的问题，加强对试点医院的监管。市、区市）卫生健康行政部门要加强对试点医院诊疗行为的管理，确保诊断的准确性和中医日间病房病种的诊疗质量。任）试点医院要配合做好中医日间病房试点情况的评估，重点分析疗效及费用情况，试点结束前一个月将评估报告报市医疗保障局。中医日间病房试点病种序号中医病证分类国际疾病分类疾病名称疾病名代码疾病名称ICEKD编码1小儿咳嗽AiomOi呼吸道感染JSBTO咳嗽变异性哮喘J95GCS上气道阻力综合征2小儿泄泻A1.OCM18感染性腹泻ADCIM轮状

7、病毒性肠炎78GoD过敏性腹泻K221.饮食性腹泻a慢性腹泻KF29CB3耳鸣A1.T15神经性耳鸣ICK4头痛AJZOice偏头痛G4390D5瘾疹A3BO1.CD慢性尊麻疹1.SDaE6胃院痛A1.T30慢性胃炎K2950D慢性萎缩性胃炎K29慢性浅表性胃炎K2R3D7肺胀慢性支气管炎支气管扩张E)肺源性心脏病NOT)慢性阻塞性肺病期SoD肺气肿JB90D肺大疱JB918痛风AJZG623痛风性关节炎M1.OCXE9骨痹关节病M1.9900序号中医病证分类国际疾病分类疾病名称疾病名代码疾病名称KTIQ编码IO脏躁AZbCE女性更年期综合征MJ5IO1.11咳嗽病AO1.O1.急性支气管炎890D慢性支气管炎急性加重期乒12盆腔炎慢性女性盆腔炎NTBIa1.女性盆腔炎NTBgCE13蛇串疮BO1.CE带状疱疹后遗症HMSD1.4痛经A2DCECBCB子宫内膜异位症ISsDgoD子宫腺肌病DGD1.IB鼻断A13CE变应性鼻炎g16胆胀病11慢性胆囊炎KS1.iGD胆囊结石伴慢性胆囊炎KFDIO1.胆管结石伴慢性胆囊炎K8D4CB17便秘病AC8G6便秘KSDGOD18木舌A1519灼口综合征CHDeoD19疳A1.SCR口腔扁平苔解IB9D1