代酸、代碱中毒及常用诊断指标.docx

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1、代酸、代碱中毒及常用诊断指标代酸、代碱中毒及常用诊断指标酸碱平衡的失调诊断与治疗代谢性酸中毒：呼吸性酸中毒；代谢性碱中毒：呼吸性碱中毒：混合型酸碱平衡失调原发性酸碱平衡失调分为四种：代酸、代碱、呼酸、呼碱，有时可出现混合型。任何一种酸碱失调发生之后，机体都会通过代偿机制以减轻酸碱紊乱，使体液的PH复原至正常范围。P1.1.HCO3-及PaC02是反映机体酸碱平衡的三大基本要素。其中，HC03-反映代谢性因素，PaC02反映呼吸性因素。一、代谢性酸中毒由于酸性物质的积聚或产生过多，或HCO3-丢失过多，即可引起代谢性酸中毒。（一）、主要病因1、碱性物质丢失过多：腹泻、肠瘦、胆/胰瘦、应用碳酸肝I

2、W抑制剂2、酸性物质产生过多：抽搐、心搏骤停、各种休克致急性循环衰竭、组织缺血缺氧；糖尿病或长期不能进食，体内脂肪分解形成大量酮体，引起附体酸中毒：应用氯化钺、精氨酸或盐酸过多。3、肾功能不全：内生性H+不能排出体外,或HCO3.汲取削减。代谢性酸中毒的代偿：呼吸代偿反应呼浓度增高刺激呼吸中枢,加速C02呼出；同时肾小管上皮细胞增加H+与H3形成NH4+后排出，NaHCO3的再汲取亦增加。（二）、临床表现轻度代酸可无明显症状。重症病人可有疲乏、眩晕、嗜睡、感觉迟钝或烦躁、呼吸深快、呼出气带有酮味、脸蛋潮红、心率加快、血压偏低、腱反射减弱或消逝、神志不清或昏迷、心肌收缩力和四周血管对儿茶酚胺的敏

3、感性降低。可伴有缺水症状。筒单发生心律不齐、急性肾功能不全和休克。（三）、诊断依据病史：长期大量碱性消化液丢失、休克、饥饿、糖尿病、酸性药物治疗、肾功能不全等，临床表现：深快呼吸等血气分析可以确诊：PH、HeO3一、BE剩余碱（03mmo1.1.）和动脉血PaC02均降低。血生化：尿多呈酸性反应，部分患者合并高钾血症（尿呈碱性）（四）、治疗1、病因治疗应放在首位。由于机体可加快肺部通气以排出更多C02,又能通过肾排出H+、保留Na+及HC03,即具有肯定的调整酸碱平衡的实力。因此只要能消退病因，再辅以补充液体、订正缺水，则较轻的代谢性酸中毒（血浆HCo3-为161811三）1.）常可自行订正，

4、不必应用碱性药物。1/5低血容量休克可伴有代谢性酸中毒，经补液、输血以订正休克之后，轻度的代谢性酸中毒也随之可被订正。对这类患者不宜过早运用碱剂，否则反而可能造成代谢性碱中毒。2、对血浆HCo3一低于15mmo1.1.的酸中毒病人，应在输液的同时酌量赐予碱剂进行治疗。常用的碱性药物是碳酸氢钠溶液。该溶液进入体液后即离解为Na+和HC03-oHCO3.与体液中的H+化合成H2C03,再离解为H20及C02,C02则H肺部排出，从而削减体内H+,使酸中毒得以改善。Na+留在体内则可提高细胞外渗透压和增加血容量。5%碳酸氢钠每100mI含有Na+和HCo3-各60mmo1.,为高渗性。过快输入可致高

5、钠血症，使血渗透压上升，应留意避开。边治疗边视察，逐步订正酸中毒，是治疗的原则。临床上是根据酸中毒严峻程度，补给5%NaHC03溶液的首次剂量可10025Om1.不等。在用后24小时更查动脉血血气分析及血浆浓度，根据测定结果再确定是否需接者输给及输给用量。3、留意订正其它电解质紊乱低钙血症：应刚好静脉注射葡萄糖酸钙。低钾血症:过快地订正酸中毒引起大量K+转移至细胞内，引起低钾血症，也要留意防治。二、代谢性碱中毒体内H+丢失或HCO3一增多（一）、主要病因1、胃液丢失过多：严峻呕吐、长期胃肠减压等。2、碱性物质摄入过多：长期服用碱性药物，大量输注库存血。3、缺钾：引起细胞内酸中毒和细胞外碱中毒，

6、可出现反常性酸性尿。4、利尿剂作用：吠塞米、依他尼酸等能抑制近曲小管对钠离子和氯离子的再汲取，而并不影响远曲小管内钠离子和氢离子的交换。易发生低氯性碱中毒代偿过程：呼吸中枢抑制，呼吸变浅变慢，C02排出削减，HCO3-/H2CO3比值接近20：1；肾小管上皮细胞H+排泌和NH3生成削减，HC03再汲取削减。代谢性碱中毒时，血红蛋白Hb解离曲线左移，氧不易释出，组织仍旧缺氧。（二）、临床表现1、一般无明显症状2、可有呼吸浅慢3、神志精神异样：嗜睡、懈妾、精神错乱（三）、诊断2/5病史、临床表现、血气分析PH和HCO3一明显增高，动脉血PaCO2正常。伴低氯/低钾血症。(四)、治疗及重要留意事项1

7、、主动治疗原发病：对丢失胃液所致的代谢性碱中毒，可输注等渗盐水或葡萄糖盐水，既夏原了细胞外液量，又补充氯离子，经过这种治疗即可将轻症低氯性碱中毒订正。必要时可补充盐酸精氨酸，即可补充氯离子，又可中和过多的HC03-O2、碱中毒几乎都同时存在低钾血症，故须同时补给氯化钾。补K+之后可订正细胞内、外离子的异样交换，终止从尿中接着排H,将利于加速碱中毒的订正。但应在病人尿量超40m1.h才可起先补K+o3、严峻碱中毒时(血浆HCO3-4050mmo1.1.,pHgt;7.65),为快速中和细胞外液中过多的HCO3,可应用稀释的盐酸溶液。0.Immo1.Z1.或02三o1.的盐酸用于治疗重症、顽固性代

8、谢性碱中毒是很有效的，也很平安。具体方法是：将Immo1./1.盐酸150m1.溶入生理盐水1000m1.或5%葡萄糖溶液100Om1.中(盐酸浓度成为015mo1.),经中心静脉导管缓慢滴入(2550m1.h)o4、切记将盐酸溶液经四周静脉输入，因一旦溶液渗漏会发生软组织坏死的严峻后果。每6h检测血气分析及血电解质，必要时其次天重复治疗。订正碱中毒不宜过于快速，一般也不要求完全订正。关键是解除病因（如完全性幽门梗阻），碱中毒就很简单彻底治愈。三、处理的基本原则充分驾驭病史，具体检查患者体征。（I）了解是否存在导致水、电解质及酸碱平衡失调之原发病；（2）有无水、电解质及酸碱平衡失调的症状和体征

9、。即刻的试验室检查（1）血、尿常规，血细胞比容，肝肾功能，血糖：（2）血电解质；（3）动脉血气分析；（4）必要时作血、尿渗透压与24h尿电解质测定。综合病史与上述试验室资料，确定水、电解质及酸碱平衡失调的类型与程度。在主动治疗原发病的同时，制订订正水、电解质及酸碱平衡失调的治疗方案。假如多种失调并存，应分轻重缓急，依次予以调整订正。首先要处理的应当是：（1）主动复原患者的血容量，保证循环状态良好；（2）缺氧状态应予以主动订正：（3）严峻的酸中毒和碱中毒的订正:3/5（4）重度高钾血症的治疗。订正任何一种失调不行能一步到位，用药量也缺少志向的计算公式可作依据。临床实践时应亲密视察病情变更，边治疗

10、边调整方案。四、评价酸碱平衡状况的常用这指标（重点）（一）、血液PH血液pH是表示血液酸碱度的指标。正常人动脉血PH在7.357.45之间，其平均值是7.40。血液PH的凹凸取决于血浆中NaHCO3/H2CO3的比值pH=pKa+1.gHC03-H2C03从式中可知，当HCO3-H2CO3的比值为20:1时，PH为7.40。当HC03-H2C03的比值大于20:1时，PH上升。PH大于7.45为碱中毒（a1.ka1.osis）,但不能区分是代谢性碱中毒还是呼吸性碱中毒。当HC03-H2CO3的比值小于20:1时，PH下降。PH低于7.35为酸中毒（acidosis）,但不能区分是代谢性酸中毒还

11、是呼吸性酸中毒。PH正常并不能表明机体没有酸碱平衡紊乱。因为PH正常的状况有三种：一是机体没有酸碱平衡紊乱：二是机体有酸碱平衡紊乱但代偿良好，为完全代偿性酸碱平衡紊乱；三是机体可能存在相抵消型的酸碱平衡紊乱，正好相抵消时PH正常。（二）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）PC02是指物理溶解于血浆中的C02分子所产生的张力。由于C02通过肺泡膜的弥散实力很强，因而动脉血PC02与肺泡气PC02C02上升（g46mmHg）表示肺泡通气不足，C02在体内潴留，血浆中II2CO3浓度上升，pH降低，为呼吸性酸中毒。PaC02降低(1.t;33mmHg)则表示肺泡通气过度,C02排出过多,血浆中H2CO

12、3浓度下降，pH上升，为呼吸性碱中毒。代谢性酸碱平衡紊乱时PaC02也可以发生代偿性变更，在代谢性酸中毒时下降，而代谢性碱中毒时上升。单纯代谢性酸碱平衡紊乱经肺代偿所造成的PaC02下降或上升，其值一般不会低于2kPa(15mm1.1.g)或高于8kPa(60mmHg).超出该范围时，常提示有原发性呼吸性酸碱平衡紊乱存在。(三)、标准碳酸氢盐和实际碳酸氢盐标准碳酸氢盐(standardbicarbonate,SB)是指血液标本在标准条件下，即在38C和血红蛋白完全氧台的条件下，用PCO2为5.32kPa的气体平衡后所测得的血浆HCO3-浓度。因为标准化后解除了呼吸因素的影响，所以SB是推断代谢

13、因素的指标，正常值为2227mmo1.1.,平均为24mmo1.1.代谢性酸中毒时SB下降，代谢性碱中毒时SB上升。呼吸性酸中毒经肾脏代偿后SB增高；呼吸性碱中毒经肾脏代偿后SB降低。实际碳酸氢盐(actua1.bicarbonate,B)是指隔绝空气的血液标本，在实际PC02和实际血氧4/5饱和度条件下测得的血浆碳酸氢盐浓度。AB受呼吸和代谢两个因素影响。正常状况下AB=SB,ABgtjSB表明有Co蓄积，见于呼吸性酸中毒或代偿后的代谢性碱中毒：AB1.t;SB表明C02呼出过多，见于呼吸性减中毒或代偿后的代谢性酸中毒。若两者数值均低于正常表明有代谢性酸中毒或代偿后的呼吸性碱中毒；而两者数值

14、均高于正常则表明有代谢性碱中毒或代偿后的呼吸性酸中毒。(四)、缓冲碱缓冲碱(bufferbase,BB)是指血液中一切具有缓冲作用的碱性物质的总和，即人体血液中具有缓冲作用的阴离子的总和。这些阴离子包括HeO3-、Pr-、HP042-、Hb-和Hbo2一等。BB通常以氧饱和的全血测定，正常值为4555mmo1.1.(505mmo1.1.)BB是反映代谢因素的指标，BB削减表明代谢性酸中毒或代偿后的呼吸性碱中毒；BB增高表明代谢性碱中毒抑或是代偿后的呼吸性酸中毒。(五)、碱剩余碱剩余(baseexcess,BE)指在标准条件下，即在38C,PC02为5.32kPa,Hb为15gd1.,100%氧

15、饱和的状况下，用酸或碱将1升全血滴定至pH=7.40时所用的酸或碱的mmo1./1.数。若需用酸滴定就表示血液中碱剩余，BE用正值(BE+)表示：若需用碱滴定则表示血液中碱缺失，BE用负值(BE-)表示。BE是反映代谢因素的指标，BE正常范围为03三o1.1.BE正值增大见于代谢性碱中毒，亦见于经肾代偿后的呼吸性酸中毒：BE负值增大见于代谢性酸中毒，亦见于经肾代偿后的呼吸性碱中毒。(六)、阴离子间隙阴离子间隙(aniongap,G)指血浆中未测定的阴离子(UndetenninCdanion,UA)量减去未测定的阳离子(UndeterminedCation,Ue)量的差值，即AG=UAUC。UA包括蛋白质阴离子Pr-+(15mEg1.)HPO42-(2mEg/1.)、SO42-(1.mEg1.)和有机酸根阴离子(5mEg1.):UC包括K(4.5mEg1.).Ca2+(5mEg1.)和Mg2+(1.5mEg1.)血浆中的阳离子总量=Na+UC,阴离子总量=C1-+