2024肢端肥大症的治疗方式选择.docx

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1、2024肢端肥大症的治疗方式选择肢端肥大症是一种起病隐匿的慢性进展性内分泌代谢性疾病，患者通常需要长期接受治疗。中国肢端肥大症诊治共识（2021版）指出，肢端肥大症治疗的目标包括生化缓解和临床控制两个方面。目前，手术治疗仍然是国内外肢端肥大症指南/共识一致推荐的一线治疗方案，而对于术后未能实现生化缓解的患者，可根据病情个体化选择放疗或药物治疗。肢端肥大症药物治疗包括生长抑素受体配体（SRLs）、多巴胺受体激动剂（DAs）和生长激素（GH）受体拮抗剂三类，多项国内外权威指南/共识均指出，联合用药有利于提高疗效和患者长期治疗的依从性。目前，治疗肢端肥大症的新药还处于试验阶段,其临床前景十分广阔，期

2、待新药尽快落地临床，惠及更多肢端肥大症患者。要点速览实现生化缓解和临床控制是肢大治疗的目标，基于指南实行的多学科治疗在优化肢大疗效和患者生活质量、延缓疾病进展方面具有显著获益。手术是目前临床上治疗肢大的首选方案，术后疗效受腺瘤体积、术前GH和胰岛素样生长因子1（IGF-1）水平等多种因素的影响；对于术后未实现生化缓解、不能耐受手术或拒绝手术等的患者，建议使用药物治疗,其中，SRLs是肢大药物治疗的一线方案，SRLs与DAs或培维索孟联合治疗有利于提高药物疗效和患者长期治疗的依从性，并减少副作用的发生。此外，肢大的新疗法和新配方目前还处于临床实验阶段，期待更多研究结果的公布，为肢大的治疗增添更多

3、有效的方案，助力更多肢大患者实现获益。肢端肥大症(以下简称肢大)是一种罕见病，其特征是良性垂体GH腺瘤分泌过多的GH,过量的GH诱导肝脏产生IGF-I1目前,肢大的治疗方式主要包括手术、放疗和药物治疗2,国内外肢大指南和共识的不断推陈出新为肢大的治疗提供了重要的指导，那么，近年来更新和制定的国内外权威指南和共识在肢大的治疗方面有哪些值得关注的热点呢？多学科治疗助力改善肢大疗效，提高患者生活质量肢大治疗的主要目标是使GH和IGF-1分泌正常化，从而提高预期寿命和生活质量，中国肢端肥大症诊治共识(2021版)指出，肢大治疗的目标包括生化缓解和临床控制两个方面3:A生化缓解(1血清GH水平下降至空腹

4、或随机GH1.0gL如GH1.0gL,需行口服葡萄糖生长激素抑制试验(OGTT-GH)抑制试验,OGTT-GH谷值1.0gL;(2)血清IGF-I水平下降至与年龄和性别匹配的正常范围内。A临床控制(1)腺瘤消除或者缩小，并防止其复发；(2)肢大的临床表现和特别是心血管、呼吸系统和代谢并发症得到改0/(3)尽量保留腺垂体功能，已有腺垂体功能减退的患者应给予相应靶腺激素的替代治疗。肢大治疗目标的实现依赖于手术、药物治疗和放疗(图1)。虽然这些治疗方案在疾病控制方面有不同的成功率，但多学科管理可以为多数患者提供有效的治疗，并改善相应合并症、预后和生存率在肢大多学科治疗方面，肢端肥大症多学科治疗：共识

5、指出，肢大的治疗最好由垂体肿瘤卓越中心(PTCOE)结构内的多学科专家团队进行决策，在可行的情况下最好在单一机构进行治疗。PTCOE应拥有足够多的转诊患者，使神经外科医生能够在大型的垂体中心接受进修和培训，持续获得多学科经验。理想情况下，每个中心应有1名以上的外科医生，除了经蝶窦垂体瘤手术和垂体疾病内分泌管理的专家外，PTCOE还应包括神经放射学专家、神经病理学专家、放射肿瘤学专家以及具备垂体医学专业知识的护士等。PTCOE采用多学科治疗方法，执行现行指南，使用最新和经过实验室验证的临床工具，为优化肢大的治疗效果和生活质量提供了最佳机会，同时还能确保最大限度地降低与疾病相关的发病率和死亡率4O

6、图1.肢大的治疗路径手术是肢大治疗的首选方案，术后疗效受多种因素的影响手术切除腺瘤是垂体GH腺瘤患者的首选治疗方法，手术可达到消除或缩小腺瘤、降低GH和IGF-1水平的治疗目标1-5。然而，在生化缓解率方面，不同手术方式的生化缓解率存在差异，研究显示，微腺瘤和大腺瘤的传统显微镜手术初始缓解率分别为77.6%和46.7%,内镜手术的初始缓解率分别为82.2%和60.0%;术后结合药物治疗和放疗能够显著提高长期缓解率3。在术后疗效的影响因素方面，手术治疗的效果受到多种因素的影响：(1)垂体腺瘤的体积、质地和侵袭性；(2)术前GH和IGF-1水平与手术疗效呈负相关；（3）手术医师的专业知识和临床经验

7、；（4）垂体腺瘤病理结果提示致密颗粒型GH腺瘤的术后缓解率常高于稀疏颗粒型腺瘤；（5）术中辨认腺瘤假包膜及尽可能尝试假包膜外切除能提高手术疗效2-7O此外，对于术后SRLs反应不充分且有明显残余腺瘤的患者，或首次手术治疗失败但可能切除残余腺瘤的患者，可考虑再次手术，对于术后存在残余肿瘤，无法接受药物治疗、药物治疗无效或无法耐受的患者，建议接受放疗，放疗通常作为三线选择方案，主要包括立体定向放射外科（SRS）治疗（伽玛刀及X-刀）和质子束治疗，放疗的方式具体取决于残余腺瘤的大小、与视神经通路的距离和当地的医疗条件，放射治疗的有效性（和安全性）取决于剂量、设备和操作人员的技术水平4-5。SRLs是

8、肢大药物治疗的一线方案，联合治疗可提高疗效和患者长期治疗的依从性对于腺瘤侵犯海绵窦、预期手术无法完全切除达生化缓解且无腺瘤压迫症状的患者、不能耐受手术的患者、拒绝手术的患者，可首选药物治疗。治疗肢大的药物包括SRLs（醋酸奥曲肽微球、醋酸兰瑞肽缓释注射液、长效帕瑞肽*）、DAs（浸隐亭和卡麦角林*）和GH受体拮抗齐JGHRA（培维索孟*）（图2）,其中，SRLs因具备良好的获益和安全性，通常作为肢大患者的一线治疗用药1图2.肢大的药物治疗近年来，多项国内外权威指南和共识对肢大药物治疗的生化缓解率、疗效影响因素.联合治疗和新药研究等领域进行了更新和更深层次的探讨，为药物治疗肢大提供了重要的参考依

9、据2-6：A在生化缓解率方面，不同药物治疗的生化缓解率存在差异:40-70%肢大患者经SRLS治疗后GH和IGF-I水平达标浪隐亭使10-30%GH水平轻中度升高患者的GH和IGF-1水平降至正常范围，卡麦角林单药治疗生化控制率可达35%；培维索孟可使超过50%的肢大患者血清IGF-1水平恢复正常2-3。A在SRLs疗效的影响因素方面，SRLs的疗效受到多种因素的影响:SRLs的疗效与患者性别、年龄、治疗前GH及IGF-1水平、腺瘤体积、腺瘤病理类型、腺瘤细胞表面生长抑素受体2(SSTR2)和SSTR5的表达水平等相关，女性、老年患者、较低的GH和IGF-1水平、致密颗粒型腺瘤、磁共振成像(M

10、RI)T2加权像腺瘤低信号提示腺瘤对SRLs治疗较为敏感邛-6。A在联合治疗方面，联合用药有利于提高疗效和患者长期治疗的依从性：两种不同药物的组合可以增加或协同作用、提高疗效或减少每种药物相关的副作用、减少注射频率和/或药物剂量、提高患者长期治疗的依从性，并可能降低肢大治疗相关的成本。SRLs与DAs联合或与培维索孟联合治疗均为指南推荐的治疗方案3,54A在新药研究方面，肢大新疗法和新配方仍处于探索阶段：一些治疗肢大的新疗法和生长抑素类似物的新配方目前正在临床试验阶段，包括口服奥曲肽、阻断生长激素受体转录的反义寡核甘酸和阻断受体内化的非肽类生长抑素类似物。期待更多研究进行深入探索，未来为肢大患

11、者的个体化治疗提供参考，使更多肢大患者获益5乙*长效帕瑞肽、卡麦角林、培维索孟、口服奥曲肽、反义寡核苗酸、非肽类生长抑素类似物尚未在中国获批上市，本文仅作研究解读。参考文献1ShanikMH.EndocrPract.2016Feb;22(2):210-9.2中华医学会内分泌学分会.肢端肥大症诊治中国专家共识(2020版)J.中华内分泌代谢杂志，2020,36(09):751-760.3中国垂体腺瘤协作组.中国肢端肥大症诊治共识(2021版)J.中华医学杂志，2021z101(27):12.4GiustinaA,etal.RevEndocrMetabDisord.2020Dec;21(4):667-678.5CozziRzetal.EndocrMetabImmuneDisordDrugTargets.2020;20(8):1144-1155.6BolanowskiMzetal.EndokrynolPol.2019;70(1):2-18.7BrueT,etal.AnnEndocrinol(Paris).2023Aug12:SOoO3-4266(23)00686-8.