新冠疫情感控巡查整改制度.docx

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1、新冠疫情医院感染防控巡查工作制度为进一步强化疫情期间新冠肺炎医院感染防控工作，确保各项措施有效落实，督导各科室（部门）做好感染防控工作，特制定本感控巡查工作制度。一、工作目标通过建立医疗机构感控巡查制度，及时发现医疗机构存在的院感管理漏洞和风险隐患，防范院感事件发生。二、建立组织机构建立感控巡查小组成员组长：吴勋月副组长：侯中华、龙卫成员：杨卫华、唐晖、邓慧娟、吴建爱、吴艳华、黄向珍、杨丽芳医院成立感控巡查小组，巡查小组成员定期对各科室及部门进行巡查，查找梳理风险隐患，建立问题台账，销项落实整改措施。三、工作内容（一）日检查制度要求各科室院感专职人员及新冠疫情督导员每日对本科室的院感重点部位、

2、重点环节、重要场所、疫情防控工作进行检查。（二）周巡查制度由分管领导带队，新冠疫情防控办公室、院感科、医务科、护理部等职能管理部门组成的感控巡查小组采取排班模式每周对预检分诊、发热门诊、普通门诊、急诊、普通病区、隔离病区等重点场所进行巡查，巡查小组成员要对照检查考评标准（见附件1）,认真进行医院感染管理检查工作，着重检查重点科室（部门）院感管理情况、疫情防控情况及科内院感自查落实情况，并将检查中发现的问题现场技术指导，详细记录存在问题及具体责任人。对存在问题建立台账，被检科室要对检查反馈的问题逐一落实整改，并制定整改措施，限期整改到位，销账落实。（三）月检查制度院感科每月组织各科院感专职人员于

3、月底对照院感考评标准（见附件2）进行院感质量大检查，对存在问题现场给予书面反馈，并根据院感奖罚条例进行相关扣罚，各科主任、护士长负责整改并逐项落实，院感科对存在问题进行日常追踪。（四）召开院感防控例会1、科内每月由科室负责人组织召开院感防控例会，对当月检查、巡查发现的问题进行分析讨论，并提出整改措施。2、院领导每月组织巡查小组召开院感防控专题会议，对检查、巡查发现的问题进行点评，研究解决突出问题。四、工作要求（一）进一步树立感染防控的底线红线思维，认真查找疫情防控存在的短板漏洞，抓细抓实各项感染防控举措。（二）严格落实检查责任，坚决杜绝形式主义，发挥专业组织作用，切实加强院内感染防控管理的质量

4、控制，及时发现隐患漏洞，持续质量改进。附件1:2022年新冠疫情防控督查问题整改台账（每月报整改进度）科室：督查者：时间:项目检查内容存在问题完成整改情况（时间）医院管理1 .是否有规范的院内新冠病例报告收治会诊，转诊，出院工作流程及相关的制度。2 .是否建立巡查整改制度，定期对各科室进行巡查，建立问题台账，销账落实情况。3 .是否完善管控工作制度和预警机制，优化工作流程，制定不同情况下的应急预案。4 .是否建立健康监测报告制度，每日报告工作人员健康情况。5 .是否设置合理调配人力资源和派班，隔离病区工作人员相对固定，在隔离病区工作时，保障每一岗位均有两人同时在岗。6 .是否对高风险岗位工作人

5、员开展核酸检测，频率每日一检，其他工作人员，每周两检。7 .是否配足配齐急救抢救重症治疗监护检测等仪器设备，做好医用耗材药品防护，消毒用品等各种医疗用品的储备工作。8、是否建立新冠疫情防控培训计划及方案（含保安、后勤、保洁、餐饮等工勤人员培训及消毒隔离知识）。9.是否发热门诊、急诊、感染科、呼吸科、口腔科耳鼻、重症、内镜室、血透室、CT室、手术室等科室开展针对性的培训。10、医院主要负责人是否每月对疫情防控工作进行部署调度。1.是否严格实行“四查一问一更新”，即查健康码、查行程码、查体温、查是否正确保戴口罩，问流行病学史（特别是近期是否有涉疫地区旅行史），对未落实以上事项人员是否限制进入。2、

6、是否对具有新冠肺炎相关表现（包括典型症状、流行病学史、红黄码等）的患者，限制进入、就地管预检分检及进入车辆管理（门进）控，立即登记报告。3 .每日是否更新公示中高风险地区疫情。4 .医护人员、保安人员是否掌握对发热病人、黄码等患者的转诊流程。5 .对疑似新冠肺炎患者是否按规定路线引导至发热门诊就诊6 .预检分诊处是否有医务人员、保安人员24小时值守。7 .是否开展预检诊疗，预约诊疗是否可以精确到一个小时内。8 .院内是否留有专门区域场所，对电子健康码黄码的就诊人员进行隔离观察，并及时进行核酸检测。9 .是否落实具有新冠肺炎相关症状患者登记报告制度，并引导其转诊至具备条件的医疗机构进一步诊治。1

7、0 .医护人员个人防护是否到位并做好手卫生。11工作人员（全员）是否定期进行核限检测及每日健康监测。发热门诊（诊室）1、医护人员是否24小时值班。2、是否规范登记患者信息。3、是否对所有发热病人落实流行病学调查、查看健康码、行程码、疫苗接种情况。4、是否对所有发热门诊就诊患者进行核酸检测。5、核酸检测结果是否在4小时内反馈。6、核酸检测结果反馈前，患者是否留观。7、是否按照三区两通道改造到位。8、是否有独立挂号、收费、药房、诊室、治疗室、抢救室、检验科等医疗功能区、缓冲区，清洁区与污染区之间是否有物理屏障。9、院内是否留有专门区域（场所），对电子健康码黄码的就诊人员进行隔离观察，并及时进行核酸

8、检测。10、是否按照医疗废物管理条例落实医疗废物交接。Ik医护人员个人防护是否到位。12、是否及时更新公示中商风险区域疫情信息。13、是否开展院内自查并建立排查台帐。14、工作人员（全员）是否定期进行核酸检测及每日健康监测。门诊各诊室1 .是否规范登记患者信息（电子档）。2 .是否严格“一人一诊一室”。3 .是否严格实行健康码、行程码、流行病学史二次排查。4 .是否及时更新公示中高风险区域疫情信息。5 .是否掌握对发热病人或疑似病人及黄码等患者的转诊流程。6 .个人防护及手卫生是否到位。7 .是否定期进行核酸检测及每日健康监测。核酸采样L核酸采样点是否设置有等候区、采样区、缓冲区、留观区。2

9、.被采样人员是否间隔一米以上距离，是否有工作人员检查双码。3 .是否设置人行隔离通道。4 .是否对于发热门诊和急诊患者的核酸检测在4小时内报告结果。5 .是否对于普通门诊、住院患者及陪护人员、“愿检尽检”人群的核酸检测在12小时内报告结果。？6 .个人防护及手卫生是否到位。7 .工作人员是否定期进行核酸检测及每日健康监测。8 .是否按照医疗废物管理条例落实医疗废物交接。病房及其他区域L临床及医技科室是否设有感控督导员。2 .是否开展院感监测（核查手机APP（感控工作间）上报情况）。3 .是否做好环境设施清洁消毒，终末消毒处置，公共区域（地面、物表、空气、大厅门帘、电梯等）电梯消毒有公示。4、所

10、有住院患者及陪人“先核酸检测再入院”，健康码实行一日一查5 .是否严格“一人一陪”，凭陪护证进入，做到不探视。6 .是否指导监督患者做好个人防护，及新入院患者和陪人实行健康码、行程码、流行病学史二次排查。7 .手卫生设施是否配备齐全。医护人员是否做好手卫生。8 .是否定期组织全科人员培训。9 .工作人员（全员）是否定期进行核酸检测及每日健康监测。10 .医务人员是否根据风险暴露和开展诊疗操作正确使用防护设备。11 .是否按照医院医用织物消毒洗涤技术规范处置被服衣服等。12 .是否已经开展院科内自查，并建立排查台帐。13 .是否按照医疗废物管理条例落实医疗废物交接。14 .是否密切接触新冠相关病

11、例的工作人员，医护人员，保洁，保安等集中居住实行闭环管理15 .是否及时更新公示中高风险区域疫情信息16 .是否掌握对发热病人或疑似病人及黄码等患者的转诊流程。附件2：2022年医院感染管理检查评分标准科室：得分：检查者：时间:项目检查内容评分记录分值m制度与院感管理组织1 .建立科室医院感染管理小组，有相应的职责，建立健全科室医院感染管理规章制度、应急预案、处置流程。2 .科室工作人员掌握本岗位医院感染管理的工作职责及医院感染管理各项制度、规范、预案、防控措施、处理流程，知晓率100%,并执行。3 .医院感染管理专、兼职人员掌握医院重点部门、重点环节、重点流程、危险因素干预与防控方案及具体要

12、求，知晓率100%,并执行。4 .按规定参加医院院感知识培训，科室有年度院感培训计划并有效落实，工作人员有培训记录。5 .科级医院感染管理组织履行职责，有效的开展相应的医院感染监测、控制与管理工作，对院感相关制度落实情况有监督检查，对发现问题及缺陷及时反馈，有持续改进措施。6 .科室有年度医院感染管理计划与总结。7 .医院感染管理相关文件、资料保管齐全。14监测管理1 .每季进行：手、物表、无菌物品、消毒液和空气的环境卫生学监测，对超标的项目有整改措施和复查记录。2 .怀疑感染暴发及感染与环境有关时应及时进行相关环境监测。3 .科室有医院感染暴发上报流程和处置预案培训并落实，医务人员掌握医院感

13、染暴发的诊断、调查、报告、处置流程与预案，知晓率100%。4 .治疗室、换药室、处置室布局合理、清洁、分区清楚；各消毒液配制方法正确（专用量杯）浓度合格（有记录）。5 .病房、走道整洁、家具门窗无灰尘、无蜘蛛网。7手卫生1 .洗手处配备洗手液，有6-7步洗手标识图。治疗车上配备快速手消毒剂。手部不佩戴戒指等饰物，严格执行手卫生规范，洗手方法正确。手套使用正确。2 .干手方法正确，提倡使用纸巾干手，也可使用一用消毒的小毛巾。3 .配备非触摸式水龙头，取消块状肥皂洗手。4 .洗手方法正确率100%,手卫生知识知晓率100%,手卫生依从性达到90%o5 .科室有对手卫生规范执行情况的监督检查，有整改

14、措施。7无菌原则1 .无菌物品在有效期内、无菌物品与非无菌物品分区放置。打开的无菌包（棉签）、启封抽吸的溶酶、储槽等有启用时间，24小时内有效。2 .抽出的药液、开启的静脉出入的无菌液体2小时后不得使用。无菌盘、无菌持物筒（干）肝素液有效期4小时。无菌盘现铺现用，有效期4小时。3 .消毒瓶每周更换，注明启用时间，瓶盖严密。灭菌器械及物品由供应室统一进行消毒清洗灭菌。4 .一次性灭菌物品存放在清洁干燥区域，己去除外包装的无菌物品需入无菌柜内。5 .消毒灭菌的无菌物品须按灭菌的先后顺序摆放，无过期物品，标记清晰，有灭菌日期、责任者、3M指示标记、有效期。6 .进行无菌操作时衣帽整齐，戴口罩，连续操

15、作时严格执行手卫生。9配制室治疗室处置室L布局合理，清洁区，污染区分区明确，标识清楚。2 .严格手卫生，工作人员进入配置室内衣帽整齐，戴口罩，非工作人员不得入内。3 .治疗、处置严格执行无菌操作原则。非医疗用品不准堆放在室内。4 .使用中的消毒液浓度符合标准，络合碘、乙醇应密封、避光保存，每周更换一次，戊二醛每周更换一次，含氯消毒液每天更换。患者人员掌握消毒液的正确配置方法。5 .治疗车上物品摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区。6 .每日进行清洁消毒，地面湿式清扫，空气消毒每天一次，治疗台清洁无污迹灰尘，治疗盘摆放整齐。6抗菌药物管理1 .执行“抗菌药物临床应用指导原则”和医院围手术期用药管理规，掌握联合用药和预防用药的指针、I类手术抗菌药物预防性使用规范。2 .抗菌药物使用率不超过60%；根据临床微生物标本检测结果合理使用抗菌药物，接受抗菌药物治疗3 .住院患者抗菌药物使用前微生物使用检验标本送检率不低于30%：接