宫腔镜手术-同意书.docx

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1、宫腔镜手术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有,需要在麻醉下进行手术宫腔镜手术是一种微创手术。通过宫腔镜观察子宫腔内形状，病变，在宫腔镜下，将手术器械插入宫腔进行手术的过程。宫腔镜手术虽然是微创手术，但是手术后的数小时内仍需要避免任何活动。休息12天，一般情况下你可以在手术后第三天恢复较轻的工作。可以适度活动。完全恢复到正常人活动水平大概需要13周（根据手术大小等因人而宜）。手术潜在风险和对策：1 .麻醉意外：麻醉药物的过敏、硬膜外时可能损伤到神经导致患者下肢功能障碍、大小便失禁、性功能受影响，全麻时气管插管的不顺利致患者的篁息、撅颌关节脱位等。2 .出血：是妇科

2、手术常见而又严重的情况，术中、术后大量出血，导致患者休克，需输血，输血则会因为目前检测技术的原因造成某些传染病的传播如肝炎、梅毒、AIDS等等），出血过多，甚至可能需再次手术止血。3 .子宫损伤、穿孔由于宫腔粘连或者畸形造成手术困难，有可能发生子宫穿孔。4 .空气栓塞危及生命。5 .水中毒，需要纠正水电解质平衡，严重者可危及生命。6 .心脑血管意外。由于疼痛、紧张等刺激，可能发生血压升高、脑出血、卒中、心肌梗死等心脑血管意外。7 .其他并发疾病。如心脏病、血液病等各种疾病，会使手术的风险性增加。8 .手术后感染如果术前存在隐性感染、重度贫血抵抗力下降或术后卫生条件不佳，有可能发生生殖道感染。9

3、 .术后宫腔粘连由于手术对子宫内膜操作，有可能造成术后宫腔粘连。10 .若为肌瘤、息肉，则有复发的可能，若为恶性，二次手术。11 .同任何常规手术一样，手术中可能出现的并发症严重时可导致永久残废甚至死亡。当手术中因为手术困难或严重并发症时，存在立即转为经腹手术的可能。12术中探查有可能与影像学不符。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。替代方案：1刮宫术：无法看清宫腔内情况，刮宫可能漏刮。患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系一签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名签名日期年月日手术者签名一签名日期年月日