中西医结合妇科学-妊娠病课程讲义及练习题.docx

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1、中西医结合妇科学-妊娠病课程讲义及练习题中医对妊娠病的认识妊娠剧吐流产异位妊娠妊娠期高血压疾病胎儿生长受限前置胎盘胎盘早剥母儿血型不合细目一：中医对妊娠病的认识妊娠病的概念妊娠期间，发生与妊娠有关的疾病，称妊娠病，亦称胎前病。妊娠病不但影响孕妇的健康，妨碍妊娠的继续和胎儿的正常发育，甚则威胁生命，因此必须重视妊娠病的预防和治疗。妊娠病的发病机理常见的发病机理包括：阴血亏虚：阴血素虚，孕后血聚胞宫以养胎元，阴血益虚，可致阴虚阳亢而发病。气机阻滞：素多忧郁，气机不畅，胎体渐长，易致气机升降失常，气滞则血瘀、水停而致病。脾肾虚损：肾虚则精亏血少，胎失所养；或肾气虚弱，胎失所系，胎元不固。脾虚则气血乏

2、源，胎失所养；或脾虚湿聚，泛溢肌肤或水停胞中为患。冲气上逆：孕后经血不泻，下聚冲任、胞宫以养胎元，冲脉气盛，冲气易夹胃气或肝气上逆而发病。妊娠病的治疗原则妊娠病的治疗原则，以胎元正常与否为前提。胎元正常者，治病与安胎并举。胎元不正，胎堕难留，或胎死不下，或孕妇有病不宜继续妊娠者，宜从速下胎以益母。诊治过程中需注意：首先确定妊娠，并根据症状及检查所见，确定为何种妊娠病。辨明母病胎病：如因母病而致胎不安者，当重在治疗母病，母病去则胎自安；若因胎不安而致母病者，应重在安胎，胎安则母病自愈。选方用药须时刻顾护胎元。细目二：妊娠剧吐概念妊娠早期，少数孕妇早孕反应严重，恶心呕吐频繁，不能进食，以致出现体液

3、失衡及新陈代谢障碍，甚至危及生命者，称妊娠剧吐。本病属中医“妊娠恶阻”范畴，亦称“恶阻”、“阻病”、“子病”、“病儿”等。中医的发病机理本病主要发病机理是冲气上逆，胃失和降。孕后血聚养胎,冲气偏盛而上逆，循经犯胃引起恶心呕吐。常见病因病机有脾胃虚弱、肝胃不和。临床表现1 .症状多见于年轻初孕妇，于停经6周左右出现恶心呕吐频繁，食入即吐，呕吐物中可有胆汁或咖啡样物，晨起较重，或伴头晕、倦怠乏力等症状。2 .体征明显消瘦，精神萎靡，面色苍白，皮肤干燥，眼眶凹陷，脉搏加快，体温可轻度升高，严重者可见黄疸、昏迷等。妇科检查可见妊娠子宫大小与停经月份相符。诊断与鉴别诊断1.诊断根据有停经史，停经6周左右

4、出现频繁呕吐不能进食的临床表现，结合以下实验室检查明确诊断：妊娠试验阳性。尿液检查：测定尿量、尿比重、尿酮体、尿蛋白及管型。尿酮体是诊断妊娠剧吐引起代谢性酸中毒的重要指标。血液检查：测定血常规及红细胞压积、血钾、钠、氯及二氧化碳结合力，检查血胆红素、转氨酶、尿素氮、肌酊等，以判断有无血液浓缩、水电解质紊乱及酸碱失衡，肝肾功能是否受损及受损程度。必要时进行心电图检查、眼底检查及神经系统检查。2,鉴别诊断需与葡萄胎、妊娠合并病毒性肝炎、妊娠合并急性胆囊炎、妊娠合并急性胰腺炎、胃肠道疾患等相鉴别。西医治疗1 .镇静止呕口服维生素B6、维生素B1、维生素C；小剂量镇静剂如苯巴比妥对轻症有一定效果。2

5、.纠正脱水、电解质紊乱及酸碱失衡重症患者需住院治疗，禁食，每口补液量不少于3000ml,尿量维持在100Oml以上。输液中加入氯化钾、维生素C、维生素B6,同时肌注维生素B1。合并酸中毒者，应根据二氧化碳结合力水平，静脉补充碳酸氢钠溶液。一般经上述治疗23日后，病情多迅速好转。终止妊娠指征：上述治疗无好转，体温持续高于38C,心率每分钟超过120次，出现持续黄疸或持续蛋白尿，或伴发WerniCke综合征。中医辩证论治以调气和中，降逆止呕为大法。1脾胃虚弱证候：妊娠早期，恶心呕吐，甚则食入即吐，口淡，吐出物为清水或食物，头晕，神疲倦怠，嗜睡；舌质淡，苔白润，脉缓滑无力。治法：健脾和胃，降逆止呕。

6、方药：香砂六君子汤加生姜。3 .肝胃不和证候：妊娠早期，恶心呕吐，甚则食入即吐，呕吐酸水或苦水，口苦咽干，头晕而胀，胸胁胀痛；舌质红，苔薄黄或黄，脉弦滑数。治法：清肝和胃，降逆止呕。方药：橘皮竹茹汤加黄连。上述二证都可因呕吐不止，不能进食，导致阴液亏损，精气耗散，出现精神萎靡，形体消瘦，眼眶下陷，双目无神，四肢无力，呕吐带血样物，发热口渴，尿少便秘，唇舌干燥，舌红少津，苔薄黄或光剥，脉细滑数无力等气阴两亏的严重证候。治宜益气养阴，和胃止呕。方用生脉散合增液汤。【Ai型题】妊娠恶阻肝热型的表现A.呕吐胃内容物B.呕吐酸苦水C.呕吐痰涎D.呕吐物带血丝E.食入即吐【正确答案】B【Ai型题】妊娠剧吐

7、的中医总病机是胃失和降 胃失和降 胃失和降 胃失和降 阳气偏亢A.冲气上逆,B.痰浊上扰,C.肝胃不和,D.脾气虚弱,E.阴血下注,【正确答案】A为型题】患女26岁，已婚。停经45天，1周来呕吐频频，食入即吐，口淡，呕吐清涎，头晕，神疲思睡，舌淡苔白，脉缓无力。检查：尿酮体（+）。确诊为早孕，治疗应首选A.输液加苏叶黄连汤8 .输液加香砂六君子汤C.输液加小半夏加茯苓汤D. 口服维生素B6加苏叶黄连汤E. 口服维生素B6加香砂六君子汤【正确答案】B口2型题】妊娠早期，恶心呕吐，多为食物，呕不能食，或食入即吐，脱腹胀满，不思饮食，头晕乏力，倦怠思睡，舌质淡，苔白，脉缓滑无力。最合适处方宜选A.加

8、味温胆汤B.香砂六君子汤C.小半夏加茯苓汤D.干姜人参半夏丸E.苏叶黄连汤【正确答案】B细目三：流产概念妊娠不足28周，胎儿体重少于100Og而终止者称流产。其中发生在妊娠12周前者称早期流产；发生于妊娠1228周者称晚期流产。流产分为自然流产和人工流产。中医有关流产的概念(胎漏、胎动不安、跑胎、小产、滑胎)妊娠期阴道少量流血，时下时止，或淋漓不断，而无腰酸腹痛者，称为“胎漏”，或“胞漏”、“漏胎”等。妊娠期出现腰酸腹痛，胎动下坠，或阴道少量流血者，称为“胎动不安”，或“胎气不安”。若腹痛加剧，阴道流血增多或有流液，腰酸下坠，势有难留者，称“胎动欲堕。妊娠12周内胚胎自然殒堕者，称“堕胎。妊娠

9、1228周内胎儿已成形而自然殒堕者，称为“小产”，或“半产”。凡堕胎或小产连续发生2次或2次以上者，称为“滑胎”，亦称“屡孕屡堕”或“数堕胎”。西医病因1.胚胎因素早期流产染色体异常者占50%60%,包括数目异常或结构异常。2 .母体因素包括全身性疾病、内分泌失调、生殖器官疾病和创伤刺激。3 .环境因素种、铅、甲醛、苯、氯丁二烯、氧化乙烯等化学和放射性物质过多接触。4 .免疫因素母儿双方免疫不适应而导致母体排斥胎儿可致流产。流产的类型及临床表现流产的临床类型，实际上是流产发展的不同阶段类型症状宫口子宫妊娠物先兆流产妊娠28周前出现少量阴道流血或/和下腹疼痛未开与停经月份相符未排出难免流产阴道流

10、血增多，或阵发性腹痛加剧已扩张与停经月份相符或略小胚胎组织或胎囊阻塞宫口不全流产流血持续不止，甚至流血过多而发生休克已扩张小于停经月份妊娠物已部分排出完全流产阴道流血停止，腹痛消失已关闭接近正常妊娠物已全部排出特殊情况下的流产：稽留流产早期流产症状，早孕反应消失，子宫不再增大；中期妊娠胎动消失。宫颈口未开，子宫小于停经月份。中医称“胎死不下”。习惯性流产连续3次或3次以上自然流产者称为习惯性流产。中医称“滑胎”。近年国际上改为连续2次或2次以上发生自然流产称为复发性流产，并以此取代习惯性流产。流产合并感染除流产的一般症状外，主要伴有高热寒战、腹痛等。子宫及附件压痛，有大量脓性白带或败酱样血性分

11、泌物，有臭味。诊断与鉴别诊断(一)诊断1.病史应询问患者有无停经史和反复流产史，有无早孕反应、阴道流血，以及阴道流血的量及持续时间，有无腹痛及腹痛部位、性质、程度，有无阴道排液及妊娠物排出。2 .体格检查观察患者全身状况，有无贫血及感染征象，测量体温、血压、脉搏等。消毒后进行妇科检查，注意是否有宫颈口扩张、羊膜囊膨出、妊娠物堵塞于宫颈口及子宫大小是否与停经周数符合。3 .辅助检查（I）B型超声检查了解宫内有无妊娠囊，观察有无胎动和胎心搏动等。（2）妊娠试验（3）激素测定早孕时测定血孕酮、BfCG水平，协助判断先兆流产的预后。（二）鉴别诊断注意各种类型流产的鉴别诊断。早期流产应与异位妊娠、葡萄胎

12、、功能失调性子宫出血及子宫肌瘤等鉴别。西医治疗（一）先兆流产卧床休息，禁性生活。黄体功能不足者可给予黄体酮和维生素E。甲状腺机能减退者给予甲状腺素片。经治疗2周，若阴道流血停止，B型超声提示胚胎存活，可继续妊娠。若临床症状加重，B型超声发现胚胎发育不良，血BfCG持续不升或下降，表明流产不可避免，应终止妊娠。（二）难免流产一旦确诊，应尽早使胚胎、胎盘组织完全排出。早期流产应行刮宫术，妊娠物送病理检查。晚期流产时因子宫较大，可用缩宫素促使子宫收缩，当胎儿和胎盘组织排出后需检查是否完全，必要时清宫。（三）不全流产及时行刮宫术或钳刮术，以清除宫腔内残留组织，必要时补液、输血，给予抗生素预防感染。（四

13、）完全流产症状消失，B型超声检查官腔内无残留物，如无感染征象不需处理。（五）稽留流产确诊后应尽早清宫。术前应检查。若凝血功能正常，则先给5天雌激素以提高子宫肌对缩宫素的敏感性。若子宫小于12孕周者行刮宫术，术前备血，术时注射缩宫素10U,加强子宫收缩，减少出血。一次不能刮净，可于57日后再次刮宫。如子宫大于12孕周者，可静滴缩宫素人工引产，待胎儿、胎盘自然排出，必要时再行清宫。若凝血功能检查异常，尽早使用肝素、纤维蛋白原，输新鲜血或新鲜冰冻血浆，待凝血功能改善后再行引产或刮宫。（六）习惯性流产孕前需查出引起习惯性流产的原因。若宫颈内口松弛者，应在未妊娠前作子宫颈内口松弛修补术；如已妊娠，宜在妊

14、娠第1416周行子宫内口环扎术，术后定期随访，提前入院，分娩发动前拆除缝线；如缝合后有流产征象，应及时拆除缝线，以免造成宫颈撕裂。子宫畸形应在未孕前先行矫治手术，术后避孕一年。黄体功能不足者，尽早肌注黄体酮或hCG,用药至妊娠10周或超过以往流产发生的周数，并嘱其卧床休息，禁止性生活，补充维生素E及给予心理治疗，解除精神紧张。有学者对不明原因的复发流产患者行主动免疫治疗，将丈夫的淋巴细胞在女方前臂内侧或臀部作多点皮内注射，以提高妊娠成功率。（七）流产合并感染治疗原则是控制感染的同时尽快清除宫内残留物。类型症状宫口子宫妊娠物先兆流产妊娠28周前出现少量阴道流血或/和下腹疼痛未开与停经月份相符未排

15、出难免流产阴道流血增多，或阵发性腹痛加剧已扩张与停经月份相符或略小胚胎组织或胎囊阻塞宫口不全流产流血持续不止，甚至流血过多而发生休克已扩张小于停经月份妊娠物已部分排出完全流产阴道流血停止，腹痛消失已关闭接近正常妊娠物已全部排出胎漏、胎动不安、滑胎的中医病因病机及辩证论治(一)中医病因病机主要发病机制是冲任损伤，胎元不固。引起胎漏、胎动不安的常见病因病机：有肾虚、气血虚弱、血热和血瘀，若病势进一步发展，可引起堕胎、小产。导致滑胎的病因病机主要有肾虚和气血虚弱。(二)胎漏、胎动不安、滑胎的辨证论治1.胎漏、胎动不安的辨证论治以补肾安胎为大法(D肾虚证证候：妊娠期阴道少量流血，色淡黯，腰酸，腹坠痛，头晕耳鸣，两膝酸软，小便频数，夜尿多，或曾屡次堕胎：舌淡，苔白，脉沉细滑尺弱。治法：补肾益气，固冲安胎。方药：寿胎丸加党参、白术。(2)气血虚弱证证候