腹腔镜手术治疗造口旁疝的共识与争议2023.docx

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1、腹腔镜手术治疗造口旁疝的共识与争议2023摘要造口旁疝治疗较为复杂，总体疗效不如腹壁切口疝。腹腔镜手术治疗造口旁疝有较多的获益，但目前难以形成适用于所有病人和所有医师的临床解决方案。早期KeyhOIe手术开展较多，近年来SUgarbaker手术开展比例增高。现有弱证据指向的初步共识是SUgarbaker优于Keyhole,但在修补材料有待改进的情况下，SUgarbaker替代Keyhole尚为时过早，二者均有各自的临床适应证。腹腔镜修补结合造口原位重建技术在恢复造口功能等方面取得了非常好的效果。对于无明显重建指征的造口旁疝，也可在全腹腔镜下游离肠管、关闭缺损、缩小疝囊，既可将感染、造口相关并发

2、症等风险降至最低，又可获得满意的疗效。近年来，各类腔镜腹膜外修补技术（EER）逐渐兴起,在造口旁疝领域，EER目前处于探索阶段，适应证有限。由于高质量、多中心、大样本ReT的匮乏，临床决策推荐尚缺乏高级别的证据支持,腹腔镜造口旁疝修补手术的术式选择争议还将持续。随着更多高质量文献的发表，相信外科医师一定能够在共识中解决争议，在争议后达成共识，为造口旁疝病人提供最佳的微创治疗策略。随着微创技术的进展，腹腔镜手术治疗腹壁切口疝为病人带来了获益1L在造口旁疝领域，腹腔镜技术可以提供更好的视野，实施更精准的修补。腹腔镜造口旁疝修补术具有缩短手术时间和住院时间、降低切口并发症发生率等诸多优势2o研究证实

3、，应用补片修补造口旁疝的复发率显著低于单纯缝合修补3-4o但造口旁疝的治疗较为复杂，总体疗效劣于腹壁切口疝5o本文基于文献证据，结合笔者自身经验，对腹腔镜造口旁疝修补术中的术式选择、造口决策和修补层面进行分析。1 Keyhole与Sugarbaker手术的共识与争议1.1 Keyhole手术腹腔镜手术治疗造口旁疝最早由Porcheron等6于1998年报道。2003年,Hansson等7首次报道了腹腔镜钥匙孔修补术，即Keyhole手术。2006年,Hansson至国内进行腹腔镜造口旁疝修补手术演示，笔者作为助手同台手术，术中使用Dual补片，剪孔套入造口肠管，补片双圈固定，最后缝合剪口，手术

4、时间仅约1ho2007年,Hansson等8报道55例全腹腔镜Keyhole手术的初步结果，随访6周，1例复发，4例肠管损伤。同年，LeBIanc等9报道了关于腹腔镜腹壁切口疝修补术(laparoscopicincisional/ventralherniarepairzLIVH)肠管损伤发生率和病死率的研究结果。Hansson认为Keyhole手术与LIVH在复发率方面基本一致,安全有效，其主要问题是肠管损伤8o但2年后，当该组病例随访至36个月时，复发率却高达37%10o此结果改变了之前对Keyhole手术的认知，也掀起了腹腔镜造口旁疝修补术的术式之争。1.2 Sugarbaker手术Sug

5、arbaker手术是由Sugarbaker等于1980年首次提出，起初用于开放手术，2002年改良为使用腹腔镜技术11-13oHansson等14在多个指标维度对造口旁疝的不同术式进行系统评价和Meta分析，综合12项研究结果显示，Sugarbaker手术的复发率为11.6%,Keyhole手术为34.6%,由此提出造口旁疝治疗应优选Sugarbaker手术。同样，DeAsis等15分析了15篇文献报道数据发现,SUgarbaker手术的复发率为10.2%,KeyhOle手术为27.9%,故认为SUgarbaker优于Keyholeo1.3 证据分析欧洲疝学会(EHS)制定的造口旁疝预防和治疗

6、指南中，依照GRADE(gradingofrecommendationsassessment,development,andevaluation)标准评判上述两项Meta分析的证据等级为极低，并弱推荐腹腔镜手术治疗造口旁疝时使用无孔补片优于Keyhole补片16O现有证据指向的初步共识是Sugarbaker手术优于Keyhole手术。但EHS指南也指出，鉴于回顾性研究设计的差异,以及存在病例特点、复发定义、造口类型等异质性，仅依据现有证据论断SUgarbaker手术复发率低于Keyhole手术仍显不足16o需要指出，在第一篇Meta分析中，基于5项开放修补术研究证据显示，Sugarbaker手

7、术复发率为15%,Keyhole手术为7.2%,而在关于腹腔镜修补术的最大样本文献报道中KeyhOIe手术的复发率仅为3%,其并未就上述异质性结果展开讨论14,170进一步分析第二篇Meta分析，同样可以发现入组中存在3个需要讨论的问题。首先Sugarbaker组样本量10例的研究占22.2%2/9),Keyhole组则为54.5%(6/11)z过多的小样本研究会对整体结论带来影响15o其次大多数报道使用的是已被淘汰的膨化聚四氟乙烯(e-PTFE)材料，而包括Dual补片在内的e-PTFE补片具有较高的皱缩率，随着排便的集团运动会逐渐扩大Keyhole手术的孔径，且形成硬质疝环，增加术后复发和

8、嵌顿梗阻的风险4-5z18Jo再次，SUgarbaker组的随访时间达到2年的仅为22.2%(2/9),Keyhole组则为36.4%(4到1),其中2项达3年以上，不同的随访时间会显著影响复发率比较结果15oGameza等19持类似观点，其于2020年报道了一项纳入连续病例的对照研究,Keyhole组随访57个月，Sugarbaker组随访11个月，结果显示，在复发率方面，Keyhole组为7%,低于Sugarbaker组(10%);在与补片相关远期并发症方面，Keyhole为8%,Sugarbaker为10%o该研究认为腹腔镜造口旁疝修补手术中，Keyhole手术与Sugarbaker手术

9、在术后复发、并发症、补片相关远期并发症等方面差异并无统计学意义。临床上，KeyhOIe手术和SUgarbaker手术应用比例相差不大。美国疝协会(AHS)质量合作组对20132016年的造口旁疝手术数据进行分析，在腹腔镜修补术中，Keyhole手术约占34%,SUgarbaker手术约占25%,而二者的疗效均低于LIVH5o1.4 共识与争议Keyhole手术和Sugarbaker手术很难进行随机对照研究(RCn早期Keyhole手术开展较多，近年来Sugarbaker手术开展比例增高。目前，在修补材料仍在有待改进的情况下，Sugarbaker手术替代Keyhole手术为时过早。Sugarba

10、ker手术治疗造口旁疝的优势在于所使用补片的完整性，技术特点更接近LIVH,有文献报道可以获得等同于腹壁切口疝的手术效果20O但Sugarbaker手术中补片与造口肠管接触面过大一直备受争议。双面组织隔离补片曾经一度推动了SUgarbaker手术的开展，但该产品已退市21o目前，应用较多的单面组织隔离补片需要进一步改进。一些不含涂层的防粘连轻质补片已在Sugarbaker手术中体现出优势，但仍需要足够的随访时间和高级别证据来验证其安全性和有效性22o临床上，SUgarbaker手术开展时间晚于KeyhoIe手术，通过技术借鉴，其学习曲线得以缩短，降低了术中术后并发症，普及率也随之提升。但造口旁

11、疝本身疗效较差，随着时间的推移，复发率和并发症发生率均将逐渐增高，尤其是远期并发症，可在数年或数十年后发生5,160Keyhole手术相关研究的总体随访时间较长，问题显露相对更多。因此,当SUgarbaker手术达到足够的随访时间后，是否会发生如补片侵蚀、肠管卡压等远期并发症仍需要继续被关注。为了降低Keyhole手术的复发率和并发症发生率,疝外科医师不断尝试改进操作技巧23目前，比较一致的观点是术中对补片开孔进行适当处理，理论上可减少复发和相关并发症的发生40(1)开口关闭：全腹腔镜Keyhole手术中,补片侧方需要剪开，绕过造口肠管后开口应略微重叠关闭。建议采用疝钉和Sg合联合固定，以防止

12、补片挛缩后开口松弛24o合成补片均有一定的挛缩度，而生物补片应用尚有争议25-26Jo因此，补片中央孔径不易过大，最多容一指较紧通过造口肠管为宜。(2)补片剪孔：造口重建Keyhole手术中，剪孔孔径难以标准化，是导致复发的主要因素之一。Gameza等19主张根据造口肠管的粗细进行个体化剪孔，可有效降低复发风险。不建议直接选用预置孔的标准化补片。有文献报道，使用带柱状袖套的造口旁疝专用补片，可降低Keyhole手术的复发率，但肠管连同补片袖套一并疝出的情况也有发生27-28o(3)三圈固定IIVH中强调补片双圈固定,但可能并不完全适用于造口旁疝290笔者团队建议Keyhole手术采用三圈固定，

13、可将造口旁疝复发率控制在8.6%的合理水平30oOlmi等31也建议在Keyhole手术中将造口肠管用三针法缝合固定于缺损边缘，其成功将总体复发率降低至10%o(4)造口重建：造口重建后补片只需剪孔，而无需侧方剪开，理论上可降低潜在的复发率。1.5 Sandwich手术Berger等;32厅2007年首次提出Sandwich手术;2009年,该团队报道了47例SandWiCh手术病例，随访20个月，仅1例复发33oSandwich手术被认为是Keyhole与Sugarbaker手术的叠加同时加强了外侧方和中央部位缺损。2021年zBertoglio等34介绍了其中心从Keyhole手术到San

14、dwich手术的技术改变，对Sandwich手术持乐观态度。但Sandwich手术也存在较大的争议，其在我国疝病注册登记随访系统中所占比例并不高350腹腔内置入过多的材料不仅增加经济负担，也未获国际指南认可36o此外，既往文献报道的低复发率、低并发症发生率也有待进一步评估。KeyhOIe和SUgarbaker手术有各自的适应证本文不展开讨论。由于高质量、多中心、大样本RCT的匮乏，临床决策推荐尚缺乏高质量的证据支持，腹腔镜造口旁疝修补手术的术式选择争议还将持续。经验和文献导向尤为重要，建议我国医师做好科研设计和随访工作，发表高质量文献，以在术式决策中拥有更多的话语权。2 造口移位、原位保留、原

15、位重建的共识与争议2.1 造口移位研究结果表明，造口移位重建的复发风险较高，多数专家建议尽可能不做，以免新造口位置发生造口旁疝、原造口位置发生切口疝37-38o大不列颠及爱尔兰肛肠协会（ACPGBl）在2018年发布了造口旁疝的预防和治疗声明,强推荐不建议造口移位重建3oPatroni等39介绍了一种特殊的造口移位手术，临时关闭回纳原造口，腹膜外置入补片（SUblay修补），并覆盖同侧季肋区选定的新造口部位，再将造口肠管经补片加强区域开窗引出腹壁。这种造口移位手术体现了造口旁疝的预防性补片应用理念,可以认为是预防性改良Keyhole手术，但远期疗效还有待进一步的观察和评估。2.2 造口原位重建

16、现代疝与腹壁外科理念已从传统的单纯修补上升到腹壁功能性重建40OKeyhole.SUgarbaker或SandWiCh手术虽然可以应用补片修补缺损，却无法完全恢复造口功能。造口原位重建可以带来较多获益，包括在不增加新切口的条件下更好的松解粘连、剥除疝囊、关闭缺损、缩小孔径,尤其是可以切除冗长肠管,帮助造口恢复初始功能。由此，一批将腹腔镜手术与造口原位重建技术整合的术式应运而生。2012年,姚琪远团队提出了Lap-re-do,即腹腔镜重建手术,此后对Lap-re-do不断改进并进行了详细的描述41-42o2015年,SzczePkoWSki制43将该技术命名为杂交造口内镜重建(hybridparastomalendoscopicre-do,HyPER2018年，张光永团队则将此术式命名为改良