儿科疑难病例讨论.ppt

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1、病例资料 一般情况 患儿,男,8月,因“发热1天”由门诊拟“上呼吸道感染”于2013年2月17日 收入院。病例资料 现病史:患儿于昨夜无明显诱因下于家中出现发热,体温39.2左右,无咳嗽,无鼻塞,自服“小儿柴桂颗粒”后仍有发热,且喂药后患儿呕吐1次,非喷射性,呕出胃内容物,无腹泻,无面色发绀,无抽搐,即来我院就诊。病来患儿精神偏软,胃纳一般,夜寐欠安,大小便无殊。病例资料 个人史、既往史及家族史:未见明显异常情况。病例资料 体格检查:体格检查:T 39.7,P 122次/分,R 28次/分,Wt 10kg,神清,精神尚可,前囟未闭,1.0cm*1.0cm,平坦,气尚平,三凹征阴性,全身未见皮疹

2、,浅表淋巴结未及肿大,巩膜无黄染,外耳道无异常分泌物,鼻不塞,咽红,双侧扁桃未见肿大,颈软,无抵抗,两肺呼吸音粗,未及明显干湿性啰音,心率122次/分,律齐,未及明显病理性杂音,腹平软,未及包块,肝脾肋下未及,脊椎及四肢无关节红肿疼痛,活动自如,神经系统检查病理征未引出。病例资料 入院前辅助检查:入院前辅助检查:(2013-02-17 我院)血常规+CRP示WBC20.6G/L,N55.3%,L39.47%,HB109g/L,PLT385G/L,CRP19MG/L。病例资料 初步诊断初步诊断 急性上呼吸道感染33.47106.615121CRP(mg/L)41091199352PLT(109/

3、L)0.2360.2610.3070.318HCT 8089104105HGB(g/L)2.993.373.894.01RBC(1012/L)36.937.924.830.2LY%54.859.974.760.4NE%22.211.813.624.3WBC(109/L)2.252.222.192.17 日期BRT+CRP辅助检查辅助检查 日期BRT+CRP2.262.273.043.053.07WBC(109/L)14.114.317.918.410.5NE%51.72738.942.623.1LY%33.953.839.839.362.8RBC(1012/L)2.812.712.822.93

4、2.99HGB(g/L)7773787979HCT0.2240.210.2260.2340.238PLT(109/L)410535814818683CRP(mg/L)19.721722.4918.321辅助检查 日期ESR2.172.222.263.10ESR(mm/h)143393101 日期肝功能2.172.232.263.053.10TP(60.0-83.0g/L)68.30 4773.18083.9ALB(34.0-54.0g/L)44.126.725.832.734.8BIB 24.220.347.347.319.1辅助检查辅助检查辅助检查 病毒类:巨细胞病毒抗体IgG 陽性(AU/

5、mL),余均阴性。辅助检查 2.21 心脏B超:1.心内结构、房室大小、瓣膜活动及血流信号未见明显异常;2.左心室功能测定正常;3.心包少量积液。B超测定左右冠状动脉内径返回未见明显扩张(左冠状动脉起始段内径1.52mm,右冠状动脉起始段内径1.81mm)3.8 复查心脏B超:左冠状动脉起始段内径2.5mm,右冠状动脉起始段内径3.7mm辅助检查 2.21胸片:两肺支气管肺炎。2.25肺部CT:1.两下肺散在斑片状密度增高影,考虑炎症可能;2.右侧胸腔积液;3.两侧胸膜增厚。血氨、异常白细胞形态、免疫球蛋白类、T细胞+NK+B细胞、ANA谱、血培养(两次)、二便常规、脑电图:无殊入院后病情变化

6、及治疗过程入院后病情变化及治疗过程 入院后患儿持续高热,呈稽留热,咳嗽逐渐增多,入院3天后出现前囟隆起,眼结膜充血明显,口唇潮红,肺部可及干啰音,入院第9天出现下眼睑水肿,胸腹部皮肤可见红色粟粒状皮疹,压之褪色,阴囊部皮肤出现脱皮。口唇粘膜充血,舌乳头较前明显突起。入院后病情变化及治疗过程入院后病情变化及治疗过程 入院后予“头孢呋辛+阿莫西林克拉维酸钾”静滴抗感染治疗及补液、退热等对症治疗3天,后改予“头孢曲松(罗氏芬)+阿莫西林克拉维酸钾”抗感染治疗。入院第7天(2.23)予“丙球”(总量2g/kg)治疗,冲击后患儿仍持续高热.,呈稽留热,入院第10天(2.26)再次予“丙球”(总量2g/k

7、g)治疗,并加予阿司匹林片0.1 tid口服抗炎。第11天起热峰下降,波动于37.5-38.0,入院第15天起体温完全恢复正常。鉴别诊断鉴别诊断 1.化脓性脑膜炎:患儿持续发热10余天,前囟门轻度隆起,外周血象升高,CRP升高,需排除颅内感染可能,但患儿无烦躁嗜睡,且用“罗氏芬1.0 qd”静滴抗感染治疗5天,体温未退,但未出现其他明显神经系统症状和体征等脑膜炎进展表现,且患儿家属拒绝腰穿查脑脊液,故无法完全排除或确诊。2.传染性单核细胞增多症:患儿高热10天,躯干部皮肤可见皮疹,需排除本病。但患儿单核细胞未见明显升高,肝脾无肿大,查手工分类不支持,可排除。鉴别诊断 3.Reye综合症:患儿持续发热10天,前囟门轻度隆起,外周血象升高,CRP升高,需与本病鉴别,但患儿目前已查肝功能,转氨酶无异常,且患儿无频繁呕吐,无昏睡昏迷等症,肝功能除白蛋白下降余无异常,血氨正常,不支持。4.败血症:患儿持续高热10天不退,精神软,外周血象及CRP升高明显,需排除本病。但患儿皮肤无瘀斑瘀点,肝脾无肿大,两次查血培养示:培养5天无生长,依据不足。最后诊断最后诊断 不典型川崎病 急性支气管肺炎

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