术中知晓和麻醉监测.ppt

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1、术中知晓和麻醉意识水平监测术中知晓和麻醉意识水平监测脑电/麻醉深度/意识水平/肌电监测专家1846年10月16日实施首例麻醉William Thomas Morton脑电/麻醉深度/意识水平/肌电监测专家全身麻醉的概念全身麻醉的概念 麻醉药经呼吸道吸入、静脉或肌肉注射进入体内，产生中枢神经系统中枢神经系统的抑制，临床表现为神志消失、全身疼觉丧失、遗忘、反射抑制和骨骼肌松弛，称为全身麻醉。脑电/麻醉深度/意识水平/肌电监测专家ANAESTHESIAConsciousnessHypnotic drugsMuscle toneMuscle relaxants(NMBA)GAPainAnalgesic

2、 drugs Neroumuscular Blocking Agent 神经肌肉阻滞剂 镇静、镇痛、肌松药联合使用镇静、镇痛、肌松药联合使用脑电/麻醉深度/意识水平/肌电监测专家全麻的理想状态（全麻的理想状态（1）患者方面患者方面：术前：无恐惧感和紧张、焦虑等；术中：无痛苦、无记意（忆）、生命指标稳定术后：即刻清醒、配合、无疼痛或能耐受、无 吸抑制危险、血流动力学稳定；无酸中毒、浑身酸痛、恶心呕吐、瘙痒、便秘、尿潴 留等脑电/麻醉深度/意识水平/肌电监测专家脑电/麻醉深度/意识水平/肌电监测专家全麻的理想状态（全麻的理想状态（2）手术医生方面手术医生方面1、麻醉平稳2、肌肉松弛度符合手术要求3

3、、按手术过程要求，能够及时调整患者手术体位、麻醉深度和肌肉松弛程度4、手术后能及时苏醒5、患者苏醒时，被问时无不适感等脑电/麻醉深度/意识水平/肌电监测专家全麻的理想状态（全麻的理想状态（3）麻醉医生方面麻醉医生方面1、通过麻醉前访视，已消除了患者的焦虑、担心2、对患者的病情、手术方式、对麻醉的特殊要求清楚3、麻醉计划完善，准备工作充分4、麻醉诱导平稳，麻醉过程平稳，达到手术所需要的麻醉状态5、苏醒及时，拔除气管插管顺利6、无麻醉并发症等；脑电/麻醉深度/意识水平/肌电监测专家u避免术中知晓u维持理想的血流动力学u最佳的麻醉恢复质量u避免术后认知功能障碍u避免围术期死亡ASA精细麻醉精细麻醉

4、脑电/麻醉深度/意识水平/肌电监测专家2023-12-619081908年年 Crile首次正式报道麻醉知晓，病人可以描述整个手术过程。19421942年年 肌松药应用于临床后逐渐引起重视19501950年年 Winterbottom提出“麻醉不足”是导致麻醉知晓的原因全麻下的病人在手术过程中出现了有意识的状态，并全麻下的病人在手术过程中出现了有意识的状态，并且术后能回忆起术中与手术相关联的事件。且术后能回忆起术中与手术相关联的事件。术中知晓术中知晓脑电/麻醉深度/意识水平/肌电监测专家2023-12-6全身静脉麻醉下腹腔镜手术的术中知晓全身静脉麻醉下腹腔镜手术的术中知晓 一位医学生的亲身经历

5、一位医学生的亲身经历诱导后，我诱导后，我仅感到头晕仅感到头晕和困倦，但和困倦，但其他所有的其他所有的感觉都非常感觉都非常清醒！清醒！我晃动着我我晃动着我的右脚，心的右脚，心中努力呼喊中努力呼喊:麻醉师，请麻醉师，请救救我，我救救我，我还醒着！还醒着！那天那天我术中我术中知晓知晓我清楚地听我清楚地听见医生坚定见医生坚定自信的声音自信的声音：再加些肌：再加些肌松药！我彻松药！我彻底地绝望！底地绝望！我的听觉、我的听觉、光感、意识光感、意识思维全部被思维全部被巨大的疼痛巨大的疼痛唤醒！唤醒！我惊恐万分我惊恐万分，我试着睁，我试着睁开眼睛，我开眼睛，我试着叫喊，试着叫喊，但是我不能但是我不能！案例分析

6、案例分析脑电/麻醉深度/意识水平/肌电监测专家2023-12-6术中知晓者的建议术中知晓者的建议麻醉科医师啊，你可曾想过，正是你的这一决麻醉科医师啊，你可曾想过，正是你的这一决定，让我经受难以想象的肉体和精神上的双重定，让我经受难以想象的肉体和精神上的双重痛苦折磨！痛苦折磨！请院领导、主刀医生以及麻醉师意识到术中知晓的请院领导、主刀医生以及麻醉师意识到术中知晓的严重性和危害性！严重性和危害性！请麻醉科医师讨论现行麻醉用药方案的合理性！请麻醉科医师讨论现行麻醉用药方案的合理性！希望麻醉科医师进一步提高业务，在今后的工作中希望麻醉科医师进一步提高业务，在今后的工作中有效避免术中知晓的发生！有效避免

7、术中知晓的发生！脑电/麻醉深度/意识水平/肌电监测专家2023-12-6n一个一个8岁的男孩手术后行为古怪，岁的男孩手术后行为古怪，成绩下降，难以控制自己的行为。成绩下降，难以控制自己的行为。无人想到与知晓有关。一年后再无人想到与知晓有关。一年后再次行头颈部手术时，他对麻醉医次行头颈部手术时，他对麻醉医生说：生说：n “Can you make sure you turn off my eyes during the next surgery because I heard everything during my last operation。”I am not unconscious!脑电

8、/麻醉深度/意识水平/肌电监测专家 美国探索发现频道制作了一部有关全麻术中知晓的专题纪美国探索发现频道制作了一部有关全麻术中知晓的专题纪录片（录片（When Anesthesia Fails，当麻醉失败时当麻醉失败时）。片中亲历）。片中亲历者提到这样一些听了就感到不适的词汇：痛苦，濒死感，绝望，者提到这样一些听了就感到不适的词汇：痛苦，濒死感，绝望，无助，煎熬，恐惧无助，煎熬，恐惧 AWAKE 脑电/麻醉深度/意识水平/肌电监测专家 全身麻醉，常规步骤为麻醉药物静脉诱导使患者进入麻全身麻醉，常规步骤为麻醉药物静脉诱导使患者进入麻醉状态，并行气管插管或者喉罩控制呼吸，然后用药物维持醉状态，并行气

9、管插管或者喉罩控制呼吸，然后用药物维持麻醉状态。但发生术中知晓时，患者可能只是短暂的意识丧麻醉状态。但发生术中知晓时，患者可能只是短暂的意识丧失或者自始至终都有知觉。肌肉松弛剂的使用让你周身无力，失或者自始至终都有知觉。肌肉松弛剂的使用让你周身无力，连眼睛都无法睁开，气管插管让你无法呼喊。连眼睛都无法睁开，气管插管让你无法呼喊。躺在窄窄的手术床上，手脚等可能被用束扎带固定，甚躺在窄窄的手术床上，手脚等可能被用束扎带固定，甚至为手术需要而被摆成了特殊的体位。视觉上能够感到亮光至为手术需要而被摆成了特殊的体位。视觉上能够感到亮光或周围一片黑暗，能够听到手术室内医护人员的交谈与医疗或周围一片黑暗，能

10、够听到手术室内医护人员的交谈与医疗仪器发出的各种声音，能够感知到在你周遭发生的一切，却仪器发出的各种声音，能够感知到在你周遭发生的一切，却不能与外界交流。如果镇痛不足，会清晰地感到手术刀切割不能与外界交流。如果镇痛不足，会清晰地感到手术刀切割的疼痛、手术操作造成的不适，想求救却无法挣扎、挣脱和的疼痛、手术操作造成的不适，想求救却无法挣扎、挣脱和叫喊。像是一场噩梦叫喊。像是一场噩梦脑电/麻醉深度/意识水平/肌电监测专家2023-12-6看见灯光感觉不能动占86%听见声音占89%有被遗弃感有疼痛占39%觉得无助感觉手术对插管有记忆麻醉知晓麻醉知晓脑电/麻醉深度/意识水平/肌电监测专家2023-12

11、-6n 69%有后遗症n 可发展为创伤后应激紊乱（post-traumatic stress disorder PTSD)焦虑，易激惹，失眠 反复噩梦，抑郁 有濒死感，害怕看病住院和再次手术 可持续较久Bischoff P,et al.Arztebl Int.Bischoff P,et al.Arztebl Int.2011;108(1-2):1-7.2011;108(1-2):1-7.脑电/麻醉深度/意识水平/肌电监测专家国外术中知晓发生率（0.1-0.2%）Bischoff P,et al.2011作者作者年年发生率（发生率（%）每个作者所进行的每个作者所进行的研究中病例数研究中病例数Sa

12、ndin 20000.18/0.118/11 785Sebel 20040.1325/19 575Myles 20040.170.9113/2463Ekman 20040.042/4945Pollard 20070.0076/87361Avidan 20080.214/1941Errando 20081.0/0.839/3921Samuelsson 20080.1410/6691Paech 20080.262/763脑电/麻醉深度/意识水平/肌电监测专家2023-12-6国内术中知晓发生率国内术中知晓发生率(0.4%0.4%-2.0%)2.0%)国内单中心、小样本报道的知晓的发生率高达国内单中

13、心、小样本报道的知晓的发生率高达1.51.5-2.0%2.0%；岳云等进行的多中心、大样本研究中，知晓发生率为岳云等进行的多中心、大样本研究中，知晓发生率为0.4%0.4%吴新民，于布为，岳云等吴新民，于布为，岳云等.术中知晓预防和脑功能术中知晓预防和脑功能监测专家共识监测专家共识脑电/麻醉深度/意识水平/肌电监测专家2023-12-6术中知晓的发生率被低估术中知晓的发生率被低估Paediatr Anaesth.Paediatr Anaesth.2007;17(11):1066-70.2007;17(11):1066-70.86%86%的医生没有与患者讨论术中知晓的风险，的医生没有与患者讨论术

14、中知晓的风险，或者积极的从患者中寻找术中知晓的证据。或者积极的从患者中寻找术中知晓的证据。脑电/麻醉深度/意识水平/肌电监测专家2023-12-6术中知晓的发生原因术中知晓的发生原因n 从理论上讲，发生术中知晓的根本原因就是大脑皮质组织内麻醉药从理论上讲，发生术中知晓的根本原因就是大脑皮质组织内麻醉药 物的浓度在维持有效的麻醉深度时持续性或阶段性不足，未能使高物的浓度在维持有效的麻醉深度时持续性或阶段性不足，未能使高 级中枢神经系统在手术全过程中持续达到意识消失的状态。级中枢神经系统在手术全过程中持续达到意识消失的状态。脑电/麻醉深度/意识水平/肌电监测专家2023-12-6发生术中知晓的可能

15、危险因素发生术中知晓的可能危险因素心脏手术心脏手术剖宫产剖宫产创伤手术创伤手术急症手术急症手术麻醉维持期用肌松药麻醉维持期用肌松药肌肉松弛期间减少了麻醉剂肌肉松弛期间减少了麻醉剂全凭静脉麻醉全凭静脉麻醉N N2 2OO阿片麻醉阿片麻醉 有知晓发生史者有知晓发生史者已知对阿片类或镇静药耐药者已知对阿片类或镇静药耐药者可疑或已知困难气道者可疑或已知困难气道者认定或已知有血流动力学不稳定者认定或已知有血流动力学不稳定者患患者者相相关关治治疗疗相相关关麻麻醉醉相相关关脑电/麻醉深度/意识水平/肌电监测专家2023-12-6n 麻醉剂量麻醉效应n 镇痛药充分镇静足够n 无体动反应无知晓n 肌松病人无体动

16、反应麻醉相关危险因素麻醉相关危险因素脑电/麻醉深度/意识水平/肌电监测专家 麻醉意识水平监测的重要性麻醉意识水平监测的重要性 随着时代的进步和患者对医疗服务的期随着时代的进步和患者对医疗服务的期望值增高，人们不仅仅要求麻醉医师在全身望值增高，人们不仅仅要求麻醉医师在全身麻醉中能保证患者意识消失、无痛、肌松、麻醉中能保证患者意识消失、无痛、肌松、避免术中知晓避免术中知晓等并发症，还要求能精确地给等并发症，还要求能精确地给予适量麻醉药物，避免昂贵麻醉药品的浪费，予适量麻醉药物，避免昂贵麻醉药品的浪费，减少麻醉后恢复室的滞留时间或出院时间，减少麻醉后恢复室的滞留时间或出院时间，从而从而控制医疗成本控制医疗成本。这使得麻醉医师麻醉中。这使得麻醉医师麻醉中既不能少给药也不能多给药，处于两难境地。既不能少给药也不能多给药，处于两难境地。脑电/麻醉深度/意识水平/肌电监测专家 以往评价麻醉意识水平以往评价麻醉意识水平是依赖于麻醉药物的是依赖于麻醉药物的推荐剂量给药，以及推荐剂量给药，以及观察病人对疼痛刺激的反应，观察病人对疼痛刺激的反应，包括血压心率体动反应出汗流泪眼球包括血压心率体动反应出汗流泪眼