护理文书书写规范.ppt

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1、 护理文件书写规范护理文件书写规范1 1、护理文书的书写应客观、及时、真实、护理文书的书写应客观、及时、真实、完整，使用蓝钢笔或碳素墨水笔。完整，使用蓝钢笔或碳素墨水笔。2 2、使用中文、通用的外文缩写和医学术、使用中文、通用的外文缩写和医学术语。无正式中文译名的症状、体征、疾语。无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。各眉栏填写完病名称等可以使用外文。各眉栏填写完整，不漏页、漏项，使用规定的点、线、整，不漏页、漏项，使用规定的点、线、圈圈。护护 理理 文文 书书 内内 容容 一、一、体体 温温 单单 二、护理记录：二、护理记录：精神科监护记录精神科监护记录 （2）特别护理记录单）

2、特别护理记录单 三、交三、交 班班 本本 四、四、(护理动态观察单，护理查房）护理动态观察单，护理查房）五、医五、医 嘱嘱 单单 六、各种治疗单六、各种治疗单一、体温单填写要求一、体温单填写要求 体温单分为甲、乙两种体温单，用于体温单分为甲、乙两种体温单，用于绘制或记录患者体温、脉搏，患者入院、绘制或记录患者体温、脉搏，患者入院、出院、手术、死亡、转科、转院时间及出院、手术、死亡、转科、转院时间及患者的其他情况，如呼吸次数、大小便、患者的其他情况，如呼吸次数、大小便、出入液量、血压、体温等。在患者住院出入液量、血压、体温等。在患者住院期间，体温单排列在住院病案首页，以期间，体温单排列在住院病案

3、首页，以便于查阅。便于查阅。病重（病危）患者病重（病危）患者护理记录是指护士护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重、病危患者住院根据医嘱和病情对病重、病危患者住院期间护理过程的客观记录期间护理过程的客观记录。|1.1.用黑、碳素墨水笔记录，规范使用医用黑、碳素墨水笔记录，规范使用医学术语，蓝文字工整，字迹清晰，表述学术语，蓝文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。准确，语句通顺，标点正确。|2.2.书写应当使用中文，通用的外文缩写书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写一律使名称等可以使用外文。病历

4、书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用用阿拉伯数字书写日期和时间，采用2424小时制记录。小时制记录。|3.3.病历书写过程中出现错字时，应当病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。除原来的字迹。|4.4.病重（病危）患者护理记录应当根病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。据相应专科的护理特点书写。|5.5.眉栏内容包括患者姓名、性别、年眉栏内容包括患者姓名、性别、年龄、

5、科别、住院病历号（或病案号）、龄、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间。床位号、页码、记录日期和时间。6.6.详细记录出入量详细记录出入量（1 1）入量：包括每日饮水、食物中的含）入量：包括每日饮水、食物中的含水量、水量、TENTEN、输入液量、输入液量、输血等。为输血等。为准确记录口服入液量，应使用可计量准确记录口服入液量，应使用可计量的容器测量。固体食物须记录其数量，的容器测量。固体食物须记录其数量，再折算含水量予以记录。再折算含水量予以记录。（2 2）出量：包括尿量、呕吐量、大便、）出量：包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等，除记录液量外，还需各种引流量等，除记录液

6、量外，还需将颜色、性质记录于病情栏内。将颜色、性质记录于病情栏内。（3 3）根据排班情况每班小结出入量，大）根据排班情况每班小结出入量，大夜班护士每夜班护士每2424小时总结一次（小时总结一次（7 7：0000），并记录在体温单的相应栏内。），并记录在体温单的相应栏内。（4 4）各班小结和）各班小结和2424小时总结的出入量需小时总结的出入量需用蓝、红线标识。用蓝、红线标识。7.7.详细记录体温、脉搏、呼吸、血压等生详细记录体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，记录时间应具体到分钟，一般命体征，记录时间应具体到分钟，一般情况下至少情况下至少每每4 4小时记录小时记录1 1次，其中体温次，其中体温若

7、无特殊变化时至少每日测量若无特殊变化时至少每日测量4 4次。次。8.8.病情栏内客观记录患者病情观察、病情栏内客观记录患者病情观察、护理护理措施和效果等。记录时间应当具体到分措施和效果等。记录时间应当具体到分钟。手术患者还应记录麻醉方式、手术钟。手术患者还应记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间、伤口情况、名称、患者返回病室时间、伤口情况、引流情况等。引流情况等。9.签名栏内护士签全名。签名栏内护士签全名。10.根据患者情况决定记录频次，病情根据患者情况决定记录频次，病情变变化随时记化随时记 录，病情稳定后每班至少记录，病情稳定后每班至少记录录1次。次。三、精神科监护患者护理记录三、精神科监

8、护患者护理记录 由护士根据医嘱和病情，对患者住院由护士根据医嘱和病情，对患者住院期间护理过程的客观记录。期间护理过程的客观记录。精神科监护的对象：精神科监护的对象：入院一周的病人入院一周的病人1 1、记录时间采用、记录时间采用2424小时制。小时制。2 2、新入院患者、新入院患者首次护理首次护理记录要求：记录要求：写入科时间、陪同者、主诉、入院方写入科时间、陪同者、主诉、入院方式、神志、仪表、主要症状、体征、式、神志、仪表、主要症状、体征、生命体征、过敏史、护理问题、给予生命体征、过敏史、护理问题、给予的治疗、护理级别等。的治疗、护理级别等。3 3、精神科监护护理记录要求精神科监护护理记录要求

9、：(1)(1)精神症状，如言语、思维、行为、精神症状，如言语、思维、行为、情感等表现。特别是有无消极、冲动、情感等表现。特别是有无消极、冲动、外走等情况。外走等情况。(2)(2)躯体情况，如躯体情况，如饮食饮食、睡眠、发热、睡眠、发热、腹泻、排泄、褥疮、哮喘等。腹泻、排泄、褥疮、哮喘等。（3 3）自理能力，如生活自理情况等。）自理能力，如生活自理情况等。（4 4）特殊情况，如肢体约束、静脉输液、）特殊情况，如肢体约束、静脉输液、鼻饲、特殊检查及治疗等护理观察。鼻饲、特殊检查及治疗等护理观察。（5 5）护理措施及要点。）护理措施及要点。4.4.精神科监护：每天三班记录，连记七精神科监护：每天三班

10、记录，连记七天（根据医嘱）。天（根据医嘱）。5.5.饮食记录要求：饮食记录要求：（1 1）稀饭约）稀饭约mlml（2 2）米饭及菜：）米饭及菜：男约男约 400-500g400-500g 女约女约 300-400g300-400g（3 3）如水果、鸡蛋、馒头可以一个表示。）如水果、鸡蛋、馒头可以一个表示。6.6.对于反复办理出入科病人（精神病护理）对于反复办理出入科病人（精神病护理）的护理记录，要求连续记录的护理记录，要求连续记录3 3天。天。|我院交班报告书写要求：1.如遇探视、感冒、转出、转入患者超过3人以上时，书写方式可参考以下格式：项目 白班 感冒 xxx xx xxx 探视 xxx

11、xx xxx 转入 xxx xx xx xxxx 转出 xxx xx xxx xx医护沟通本当班护士处理完医嘱后与治医护沟通本当班护士处理完医嘱后与治疗护士核对，准确无误后签全名，核对的疗护士核对，准确无误后签全名，核对的医嘱，白班核对后医嘱，白班核对后蓝蓝“”，中夜班的医，中夜班的医嘱与接班护士核对后依班次打红嘱与接班护士核对后依班次打红“”。3 3、医嘱核对三班五查对，上午的医嘱上、医嘱核对三班五查对，上午的医嘱上午午 查，下午的医嘱下午查，中班医嘱查，下午的医嘱下午查，中班医嘱 夜班查，夜班医嘱白班查，必须有二人签夜班查，夜班医嘱白班查，必须有二人签全名。全名。（六）医嘱处理（六）医嘱处

12、理1 1、长期医嘱执行时用蓝钢笔签名，停、长期医嘱执行时用蓝钢笔签名，停止医嘱时用红钢笔签名。临时医嘱要止医嘱时用红钢笔签名。临时医嘱要在时间栏内记录执行医嘱时间。在时间栏内记录执行医嘱时间。2 2、护士阅读医嘱后，先处理临时医嘱，、护士阅读医嘱后，先处理临时医嘱，后处理其它医嘱，做到先急后缓。后处理其它医嘱，做到先急后缓。3 3、长期医嘱的处理，由主班护士分别、长期医嘱的处理，由主班护士分别 将治疗、护理、用药等转抄到注射单、将治疗、护理、用药等转抄到注射单、服药单、治疗单上并签名，督促各班服药单、治疗单上并签名，督促各班护士按时完成并在相应单上签注执行护士按时完成并在相应单上签注执行时间和

13、姓名，或按医院规定的方法执时间和姓名，或按医院规定的方法执行。因特殊原因未能执行的医嘱要立行。因特殊原因未能执行的医嘱要立即报告医师。即报告医师。4 4、在抢救急危重患者的特殊情况下，护士、在抢救急危重患者的特殊情况下，护士执行口头医嘱时，护士必须复述一遍，执行口头医嘱时，护士必须复述一遍，需经医生确认后再执行，同时保留所有需经医生确认后再执行，同时保留所有安剖不可弃去。在抢救结束后，提醒医安剖不可弃去。在抢救结束后，提醒医师按规定时间、方法据实补记，护士按师按规定时间、方法据实补记，护士按规定签名。规定签名。5 5、临时医嘱中各项医嘱内容，由执行者执、临时医嘱中各项医嘱内容，由执行者执行后在

14、相应栏内签注时间和姓名。行后在相应栏内签注时间和姓名。6 6、停止医嘱的处理，护士在医嘱单上签名、停止医嘱的处理，护士在医嘱单上签名的同时，应撤去相应医嘱内容的各种治的同时，应撤去相应医嘱内容的各种治疗单并保留，以备查阅。疗单并保留，以备查阅。（七）各种治疗单记录要求（七）各种治疗单记录要求1 1、页面整洁，字迹清晰，日期时间按、页面整洁，字迹清晰，日期时间按统一格式书写，在首页第一日或新统一格式书写，在首页第一日或新的年度开始日，应填写年、月、日；的年度开始日，应填写年、月、日；在新的月份开始日，应填写月、日；在新的月份开始日，应填写月、日；其他只填日。年、月、日之间用其他只填日。年、月、日

15、之间用“”相连。前后格之间日期及治疗相连。前后格之间日期及治疗项目依次盯齐。数据一律用阿拉伯项目依次盯齐。数据一律用阿拉伯数字表示。页码完整。数字表示。页码完整。2 2、效果评价应具体，有针对性、个体、效果评价应具体，有针对性、个体化。统计次数准确。按顺序排列。化。统计次数准确。按顺序排列。3.3.行为观察和治疗记录单项目栏内，行为观察和治疗记录单项目栏内，如无划如无划“”。存在问题及规范书写要求：1.体温单眉栏有用大写书写的（应用阿拉伯数字书写）2.体温单入院和出院时间填写错误。（应在40-42之间填写，时间与医嘱一致，乙种体温单每格占2个字）。3.护理记录，交班本护士长审核不及时，（每页应

16、有护士长审核签字）。4.护理记录，各种治疗单涂改较多（禁止涂改）。5.治疗单行为康复治疗单评价不符合要求，统计次数不准确，时间连续有错误，签名不符合要求，大多是不签名，不总结。签名签在备注后面的。存在问题及规范书写要求：6.文书续页过程中页码、诊断、年龄、住院号填写错误。7.交班报告本上病人出现病情变化无记录或缺乏连续性，如：中班交的病情，夜班无记录。8.交班本上病人人数填写混乱。医保出科病人总人数不变，只改实有人数出科病人写托管。9.交班报告中本班次遵医嘱给的口服药只写本班次及片，不写bid.tid。存在问题及规范书写要求：10.出院病历顺序排列有误，出院病历护士长审核及时，质控护士由护士长审核签字，打印的长期临时医嘱护士必须签字。11.临时医嘱执行时间与所开时间不一致。12.医嘱沟通本中夜班有不打“”或不签字想象。13.医嘱沟通本必须由双人核对签字制，部分科室白班单人签字。14.护理计划各科新护士书写时间不统一、保存凌乱，部分护士书写护理诊断错误。15.特护记录：生命体征记录时间间隔时间太长：医嘱开q4h就根据医嘱记录，（如医嘱未开，常规按每2小时测量，病前变化随时记录）存在问题及