腰椎间盘突出症的诊疗 诊断 实用总结全.docx

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1、腰椎间盘突出症的诊疗诊断实用总结一：定义腰椎间盘突出后刺激压迫神经根、马尾神经所致临床综合征，表现为腰痛、下肢放射痛/麻木、下肢无力、大小便功能障碍等。随时间推移突出椎间盘会出现不同程度萎缩，临床功能可能改善。（脊神经前根属运动性，后根属感觉性，脊神经前根/前支支配躯体前腹部的运动肌肉，后根/后支支配背部躯体感觉）。二:病因及发病机制：原因是因腰椎间盘（由髓核、纤维环及软骨板组成）的退变，同时纤维环部分或全部破裂，髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所致综合征，是常见的脊柱退行性疾病。主要表现为腰疼.坐骨神经痛、下肢麻木及马尾综合征等症状。三:临床表现：1 ：症状：腰背部疼痛（腰部活动受限或代偿

2、性侧凸）的放射性神经根性痛:椎管或椎管外压迫刺激神经根所致，以椎间盘突出、椎管狭窄（包括侧隐窝狭窄）及椎管内肿瘤等最多见。特点是：椎旁压痛：根性痛者多在椎旁有压痛并往往向下肢放射（因患节脊神经根背侧支同时受累所致）。脊椎活动受限：腰椎管狭窄以后伸受限为主，腰椎间盘突出时腰后伸、前屈及患侧屈均受限。脊神经根所司感觉.运动及反射因脊节不同具有较明确定位特征。如足L2趾背侧皮肤感觉以腰5神经根支配为主，足外侧缘及小趾处则为舐1神经根支配。受累神经根支配的肌肉无力和（或）神经支配区感觉异常（麻木）；马尾综合征：马尾神经受压所致腰舐部位疼痛及坐骨神经痛（腰部、臀部疼痛及下肢后部及足跟放射痛）；下肢运动障

3、碍（双下肢无力软瘫）/下肢感觉障碍（双下肢麻木）；马鞍区即会阴部也就是胯下出现麻木/感觉不灵敏、膀胱功能障碍（膀胱肌肉功能障碍排尿无力尿潴留）、排便异常（肛门括约肌障碍大便失禁）、性功能障碍（出现性功能减退消失、勃起功能障碍阳痿）。一旦出现双下肢突然无力，大小便失禁等紧急情况，需卧床制动，不负重、弯腰、半蹲等动作，立即手术解除马尾神经压迫，可用脱水药减轻神经水肿。（马尾神经：脊髓圆锥以下的腰靓神经根，由L2-5、S1-5尾节发出的10对神经根组成，马尾神经损伤会出现马鞍区（会阴部一肛门与阴茎根部之间/女性为肛门与阴道之间）的感觉障碍及下肢无力等表现，还会出现尿便障碍。马尾神经损伤牵连二便功能，

4、而坐骨神经损伤不会出现尿便障碍。坐骨神经由L4、5和SL2、3神经根组成人体最粗大神经，起于腰舐部脊髓，途径骨盆，管理下肢感觉和运动，由腰能神经组成，坐骨神经损伤常分根性或干性两种。干性是坐骨神经干本身出现问题，根性的坐骨神经痛是其他疾病引发即继发性坐骨神经痛/85%的腰椎间盘突出伴有坐骨神经痛）。2 :体征：受累神经根支配的运动和（或）感觉障碍，腱反射减弱；神经牵拉试验阳性，主要包括股神经牵拉试验、直腿抬高试验、对侧直腿抬高试验、Lasegue征和对侧Lasegue征；腰椎局部压痛，腰部活动受限，椎旁肌紧张或痉挛；马尾综合征可出现会阴部感觉障碍,肛门括约肌无力及松弛。3:辅助检查：X线：间接

5、提示椎间盘突出征象（局部不稳、椎间隙变窄、代偿性侧凸、牵张性骨赘）等,不能直接显示腰椎间盘突出，故无直接诊断意义,不能作为诊断腰椎间盘突出症方法。CT:CT及三维重建方法可提高腰椎间盘突出症检出率。较X线片更好地观察骨性结构，对神经.椎间盘等软组织分辨率较差，较难分辨椎间盘与神经根关系。MRI:首选影像学手段。与CT相比：无放射性损害、可评估椎间盘退变情况、目更好地观察突出椎间盘与神经根关系，但对骨性结构压迫的分辨能力较低。脊髓造影.椎间盘造影：体内有特殊金属内植物（如心脏起搏器）无法行MR者，可行脊髓造影、CT脊髓造影（CTM）间接观察神经受压。脊髓造影、CTM对有腰椎手术史者更有优势。在诊

6、断腰椎椎间盘源性腰痛、症状体征与影像学不符合的病例及腰椎间盘突出症再手术的术前计划制定时,行椎间盘造影、CT椎间盘造影（CTD）辅助诊断和手术策略制订。选择性神经根造影、神经根阻滞：可用于诊断及治疗的目的：不典型的坐骨神经痛、影像学与症状体征不相符、多节段椎间盘突出明确责任间隙、腰椎手术失败后治疗计划的制定等。神经电生理检查：在影像学基础上进一步证实神经根损害存在。H反射可辅助诊断Sl神经根受压的突出症；肌电图的神经传导和F波检查在腰椎间盘突出症诊断中价值有限。体感诱发电位可作为辅助手段诊断神经根受压，但是不能独立诊断腰椎间盘突出症及神经根受压的节段。目前运动诱发电位在腰椎间盘突出症诊断中价值

7、尚不明确。四：腰椎间盘突出症的诊断标准腰椎间盘突出（不作为临床疾病诊断用语）：为形态学或影像学定义，指髓核、纤维环或终板组织超越了相邻椎体边缘造成的椎间盘局部外形异常。仅凭MRl或CT即可诊断。腰椎间盘突出症（临床疾病诊断名词）：腰椎间盘局限性突出刺激压迫神经根及马尾神经,可表现出腰痛、下肢放射痛/麻木/无力、大小便功能障碍等，有影像学表现且影像学与神经定位相符，即可诊断为腰椎间盘突出症。五：保守治疗：有良性自然病程，突出椎间盘组织随着时间推移通常出现萎缩/退变，大多数研究显示随突出椎间盘减小临床症状逐渐改善恢复。大部分保守治疗症状能得改善,非手术治疗成功率约8090%（复发率达25%）,非手

8、术治疗为不伴显著神经损害者首选治疗方法。保守治疗可减轻突出间盘对神经根造成的刺激，减轻神经根的水肿和炎症，从而缓解腰腿痛的症状。中重度突出因存在持续性神经压迫，保守治疗往往不能获得理想效果。（突出间盘完全自然吸收比例大约1%水平，能自己吸收的基本上都是椎间盘中髓核完全脱出，自然吸收过程大概一个月内能完成。以下情况，基本上判断自然吸收的可能性很小：包容性的腰椎间盘突出（外层纤维环没有完全破裂）以及腰椎间盘膨出。时间超过三个月的脱出。脱出物不是软髓核，而是纤维环、终板软骨等硬性组织（核磁上的信号较低）。突出间盘由于慢性炎症刺激发生了钙化。）1：保守治疗时间：对无显著神经损害者保守治疗612周，多数

9、腰椎间盘突出症者症状改善。2:保守治疗方法：卧床休息与运动：a卧床休息：一直被认为是保守治疗最重要方式之一。但越来越多循证医学证据表明，与正常日常活动相比并不能降低疼痛程度及促进功能恢复。对疼痛严重需卧床休息者，应尽量缩短卧床时间，且在症状缓解后鼓励尽早恢复适度正常活动，同时注意曰常活动姿势，避免扭转.屈曲及过量负重。b运动疗法：应在康复专业人员的指导下行针对性、个体化运动治疗，包括核心肌群肌力训练、方向特异性训练等，可短期内缓解坐骨神经痛，但疼痛减轻幅度较小,长期随访减轻疼痛或残疾方面没有明显获益。药物治疗：非雷体类抗炎药（NSAIDs）是治疗腰背痛一线药物。可缓解慢性腰痛并改善功能状态，但

10、对坐骨神经痛效果并不明确，不同种类NSAlDS之间效果也未发现明显差异。阿片类止痛药：减轻腰痛方面短期有益。但坐骨神经痛者症状改善和功能恢复方面效果仍不明确，同时应关注药物长期使用的副反应及药物依赖。糖皮质激素：全身应用短期缓解疼痛，但缺乏长期数据，因全身使用带来副反应，不推荐长期用。肌肉松弛剂：可用于急性期和亚急性期腰痛者。但坐骨神经痛方面是否选用肌肉松弛剂缺乏研究。抗抑郁药：抗抑郁药对慢性腰背痛和坐骨神经痛有一定疗效,但目前相关高证据级别研究较少。其他药物：目前尚没有足够的证据支持麻醉镇静药、抗癫痫药等对腰椎间盘突出症患者的疗效。合并骨质疏松症的老年患者给予抗骨质疏松治疗，给予充足的钙剂和

11、维生素D,据情况给予抗骨质疏松的药物治疗。硬膜外注射：硬膜外类固醇激素注射（ESI）可用于诊断和治疗。对根性症状明显者短期内可改善症状,但长期作用并不显著。手法治疗：手法治疗可改善腰背部疼痛和功能状态。对没有手术指征的轻中度腰既神经痛者可改善根性症状，但应注意手法治疗有加重突出风险。腰椎奉引：是治疗突出症传统手段，但对缓解腰背痛和坐骨神经痛价值缺乏高质量循证医学证据支持。应在康复科专业医生指导下进行，避免大重量、长时间牵引。其他：热敷.针灸、按摩.中药等对缓解症状均有一定效果，但相关文献随访时间较短，且实验设计有局限。六：手术治疗：手术治疗能更快及更大程度地改善症状且是安全的，并发症发生率也较

12、低，但不能改善恢复工作比例。(一)手术适应证：保守治疗612周无效或保守治疗过程中症状加重或反复发作；中重度突出因存在持续性神经压迫，保守治疗往往不能获得理想效果。疼痛剧烈或处于强迫体位影响工作或生活；出现单根神经麻痹造成肌肉瘫痪或马尾神经麻痹出现直肠、膀胱症状。(二)手术方式四类：开放性手术、微创手术、腰椎融合术与腰椎人工椎间盘置换术。1：开放性手术：后路椎间盘组织摘除术，应遵循椎板有限切除的原则，尽量减少对脊柱稳定性的破坏，短期疗效优良率约90%,长期随访10年优良率为60%80%.腹膜后入路椎间盘切除术：能保留脊柱后方结构完整性,但间接减压的理念使其不利于处理非包容型椎间盘突出，同时需联

13、合融合技术。2:微创手术：经皮穿刺介入手术：包括经皮椎间盘切吸术、经皮椎间盘激光消融术、经皮椎间盘臭氧消融术及射频消融髓核成形术等。原理是减少椎间盘内压，间接减轻神经根压迫。对椎间盘内压增高型的椎间盘突出有一定的疗效，不适用于游离或明显移位的椎间盘突出，需严格掌握手术适应证。显微腰椎间盘切除术：相对于开放手术，显微腰椎间盘切除术（包括通道辅助下的显微腰椎间盘切除术）同样安全、有效，可作为腰椎间盘突出症手术治疗的有效方式。显微内窥镜腰椎间盘切除术（MED）:是开放手术向微创手术的过渡，安全性和有效性与开放手术相当，在住院天数、出血量、早期恢复工作等方面优于开放手术，可作为开放手术的替代方案。经皮

14、内镜腰椎间盘切除术：经皮内镜腰椎间盘切除术是治疗腰椎间盘突出症的安全、有效的微创术式，与开放手术、显微或显微内窥镜腰椎间盘切除术的效果相同，而经皮内镜腰椎间盘切除术更加微创化，创伤更小、恢复更快。3:腰椎融合术：不作为首选手术方案，以下情况可选择腰椎融合术：腰椎间盘突出症伴明显的慢性轴性腰背痛；巨大椎间盘突出、腰椎不稳；复发性腰椎间盘突出，尤其是合并畸形、腰椎不稳或慢性腰背痛的情况。腰椎人工椎间盘置换术：腰椎人工椎间盘置换术主要用于腰椎椎间盘源性腰痛，包括包容型腰椎间盘突出者。是否适用于非包容型椎间盘突出和有严重神经压迫症状的腰椎间盘突出患者仍无定论。超过10年长期随访证实该技术具有不低于腰椎融合术的手术有效性和安全性。但高等级证据研究较少。