肝胆外科胆石病疾病诊疗技术.docx

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1、肝胆外科胆石病疾病诊疗技术英国的一项尸检研究发现，在各年龄段中，大约12%的男性和24%的女性都存在胆结石。北美胆石症的发病率与英国相似，有10%30%的胆石症患者有症状。美国本土胆石症的患病率更高，在2544年龄组中，男性患病率为50%,女性患病率为75%o遗传因素是胆石症的重要病因。英国每年要实施4万例胆囊切除术，而美国每年要实施50万例胆囊切除术。约有12%的胆囊结石患者在行胆囊切除时或切除前发现有胆总管结石，这就意味着英国每年要清除至少4000例胆总管结石。一、成因和风险因素通常将胆囊结石分为三种：胆固醇结石、混合性结石或胆色素结石。仅有20%的胆囊结石是纯粹的胆固醇和纯胆色素结石，混

2、合性结石是胆固醇结石的变种，因为它们通常含有超过50%的胆固醇，约占欧美国家胆结石的80%o化学分析显示，混合性结石由一个连续光谱的结石组成，而不是三个相互独立的结石类型。人群中胆囊结石发病率的两个最重要的决定因素是年龄和性别。一般来说，胆结石的发病率随着年龄而增长，女性的发病率至少是男性的2倍。青春期女性胆囊结石的发病率尤为明显，再次分娩和口服避孕药也会增加胆囊结石的发病风险。胆固醇结石的其他相关危险因素包括肥胖、回肠疾病或回肠切除、肝硬化、胆囊纤维化、糖尿病、长期使用肠外营养、胆囊排空障碍、摄入氯贝丁酯、心脏移植，以及低脂饮食时期。既往胆囊切除术家族史也可增加胆固醇结石的发病风险。越来越多

3、的证据表明，结肠运动障碍可以导致结石的形成，故推测增加结肠运动可以预防胆囊结石的发生。胆色素结石的主要成分是胆红素钙，胆红素钙聚合和氧化形成“黑色”结石，非多聚结合形成“棕色”结石。无菌的胆汁形成黑色的石头，而胆道系统中胆汁淤积和炎症感染将形成棕色的石头。黑色的结石只有在胆囊因高结合胆红素引起溶血的情况下形成，这些情况包括维生素B12和叶酸缺乏导致的红细胞生成无效，并诱导非结合胆红素的肝肠循环。慢性胆汁淤滞和厌氧菌感染可导致在胆道系统的任何一个部位形成棕色的结石。厌氧菌分泌酶，水解连接胆汁脂类和钙离子的酰胺键，分解成不溶性阴离子或钙盐。这些沉淀物形成阻塞的因素，例如小的胆固醇结晶、胆囊内形成的

4、黑色石头、寄生虫卵和虫骸或吸虫。亚洲人棕色结石症最明显的表现是肝内胆管结石综合征。二、临床表现胆石症的临床表现与结石的位置有关，不同位置的结石有不同的临床表现。（一）胆囊结石局限于胆囊内的结石可以表现为急性胆囊炎、胆绞痛、反复发作的轻微胆绞痛引起的慢性复发性腹痛，或通常称为胃积气消化不良的一系列模糊的症状。1.病理生理学胆囊颈部结石嵌顿引起胆囊痉挛可导致胆绞痛的发生，一旦结石退回到胆囊内或因胆汁排空，疼痛就能得到缓解；反之，胆囊颈部结石持续嵌顿会引起持续的疼痛。聚集的胆汁成分改变，产生局限的炎症反应，引起更为剧烈的绞痛，可持续几天才能缓解。胆囊继发感染、毒血症，进而发生胆囊积脓、坏疽、胆囊穿孔

5、等并发症。胆囊积脓患者表现为疼痛、右上腹部压痛和高热。此时，保守治疗效果不明显，积极的干预措施是必要的。随之而来的胆囊水肿和内部血管的缺血可导致胆囊壁的坏疽，继而发展为胆囊穿孔。胃积气消化不良”的病理生理学机制目前还不清楚。当有临床症状不明显的炎症发作时，胆囊可以是皱缩和收缩,但在因胆结石引起“胃积气消化不良”而行胆囊切除术的患者中，发现一个外观正常的胆囊并不少见。传统的观点认为餐后不适的原因是胆囊收缩挤压了结石，但在一般人群中，这种症状和胆石症之间的相互关系不是很密切。黏液腺囊肿就是空虚的胆囊中结石影响到哈特曼袋而形成的。胆囊结石阻塞胆管之后，胆囊继续分泌黏液，使胆囊持续增大，这样使增大的胆

6、囊易被扪及。2.临床特点胆囊壁的病理检查所见和临床特征之间的关系不是很大。通常情况下，急性胆囊炎呈现锐性的、恒定的右上腹疼痛，这种突发的、频繁的疼痛往往早几年于进食后腹部不适出现。疼痛在刺激或运动后进一步加重，常常放射到背部或右肩胛骨顶端，并与恶心、呕吐或食欲缺乏相关，可能持续数天。实验室检查提示毒血症。腹部检查见右上腹软，典型的墨菲阳性体征可被引出。大多病例可以触及炎性包块，这是由于水肿的、增大的胆囊被周围的网膜包绕的结果。一旦临床上出现高热、心动过速、心肺功能受损伤的体征，将明显提示胆囊积脓形成。弥散性的上腹部腹膜炎体征是胆囊穿孔的标志。黄疸表明存在胆总管结石，但需与胆总管炎性和水肿受压相

7、鉴别（MiriZZi综合征I型）。急性胆囊炎的胆绞痛与之相类似，但通常不受运动影响,并且仅持续几个小时。通常在进食油腻食物后出现并会自行缓解。胆结石引起的慢性疼痛常归咎于胃积气消化不良”，其特点是餐后饱胀、暧气、恶心、反胃等。胆结石患者常有家族史，这有可能是胆结石发生的诱因。那些胃积气消化不良或胆绞痛反复发作的患者实验室检查几乎无任何异常。（二）胆总管结石1 .病理生理学并不是所有的胆总管结石（commonbileduct,CBD）都有症状。传统观点认为胆总管结石不发生胆绞痛，因为胆总管不含平滑肌，而胆囊切除之后右上腹部疼痛是胆管结石存在的征兆。阻塞在胆总管下段的结石可伴有恶心、呕吐。Oddi

8、括约肌和十二指肠乳头括约肌痉挛时可有放射性的背部疼痛。当结石阻塞胆胰结合部狭窄处或者壶腹部时，会导致梗阻性黄疸。如果结石自然掉落，黄疸就可以自然消退，也可能存留继续影响，直至被清除。胆总管下段的结石还可以阻塞胰管引起胰腺炎，同时伴有黄疸。胆道梗阻和胆汁引流不畅可以引起逆行胆道感染。约80%的胆总管结石患者的胆汁里可以检测出大肠菌群。胆道梗阻继发胆道感染表现为典型的查科三联征，包括腹痛、梗阻性黄疸、发热（有或没有寒战）。急性胆管炎可能进展为急性梗阻性化脓性胆管炎，表现为腹痛、梗阻性黄疸、发热、低血压、精神障碍（Reynolds五联征），需要早期识别和及时行经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）解除胆道

9、梗阻以挽救生命。2 .临床特点胆囊切除术后出现一段时间右上疼痛，胆总管结石的可能性较大。然而，大多数的胆总管结石因为无症状而不易被发现，常在胆囊切除术后或胆总管结石并发梗阻性黄疸、胰腺炎、逆行胆管炎感染时才被发现。腹痛与梗阻性黄疸是由于胆结石嵌于胆总管下段，需与恶性肿瘤相鉴别。除了尿中存在胆红素和大便灰白色外，梗阻性黄疸还可引起瘙痒和脂肪泻。体格检查通常不能扪及胆囊，而是出现胰腺炎的特征性表现。一旦胆道逆行感染将会出现黄疸伴有寒战和发热。患者颜面潮红、心动过速、血压下降是菌血症或败血症的表现。三、检查根据临床表现诊断胆石症并不确切，胆石症的诊断主要依赖于相关的实验室检查和影像学检查。胆结石引起

10、的疼痛与其他急腹症引起的疼痛相鉴别时应做的检查包括直立位胸片和腹部平片。小于10%的胆结石是不透射线的，因此从腹部X线片检出率比较低。肠梗阻时，偶尔在胆道里同时可以看到空气，提示存在胆囊肠痿或胆石性肠梗阻。1.血液检查对怀疑有胆石症的患者应常规做肝功能（LFT）检查，虽然对胆囊结石患者没有多大意义，但是可以检查出胆总管结石。肝前性黄疸过度溶血时，可有单纯性非结合胆红素增加。肝细胞性黄疸时，比如肝炎，生化指标变化是结合或非结合胆红素之一升高、谷草转氨酶（AST）和谷丙转氨酶（ALT）水平升高，以及高碱性磷酸酶（ALP）相对正常或略微升高。肝后（阻塞）性黄疸表现为单纯结合胆红素升高、ALP升高、A

11、ST和ALT正常。阻塞性黄疸或急性胆管炎时，转氨酶水平随着肝细胞损伤过程而升高。胆总管无梗阻性结石时可发生轻微的肝功能异常。这些轻微的肝功能异常在条件允许的情况下鼓励行术中选择性胆管造影。尽管有肝功能异常的患者不一定都有胆总管结石，但大约有60%的胆总管结石患者（包括无症状结石）都有一个或多个肝功能指标异常。胆红素、碱性磷酸酶和Y-谷氨酰转肽酶(GGT)是最敏感的测试指标。急诊时，血清淀粉酶或脂肪酶的水平应作为排除胰腺炎诊断的指标。白细胞计数升高可支持急性胆囊炎的诊断。2 .超声超声是诊断胆石症使用最广泛的检查方法。超声易于操作，几乎不引起患者不适，同时避免了辐射和潜在的有毒造影介质，还可用于

12、证实和评估上腹部的其他结构。超声检查可以测出胆囊壁的厚度和胆囊内容物，这可能为治疗方案的管理提供更多有用的信息。虽然超声可以识别增粗的胆总管和胆囊里的小结石，但是难以识别胆总管结石。如果无法识别胆囊，且在胆囊区域中存在回波聚焦，就几乎可以断定扩张的胆囊中存在结石。用高品质的超声可以检出至少95%的胆囊结石患者。超声在检测胆总管结石的可靠性为23%80%,这取决于被检查者的体型和检查者的经验。3 .超声内镜(EUS)Prat等报道超声内镜检测胆总管结石的敏感度为93%,特异度为97%,更接近ERCP(89%和100%)o超声内镜比经腹方法检查更敏感。Norton和AlderSon报道，在44例“

13、特发性”胰腺炎患者中使用超声内镜检查发现14例有胆石症。4 .计算机断层扫描(CT)CT比超声更能准确地识别胆总管结石，在确诊由胆总管结石引起的梗阻性黄疸的敏感性达75%o然而，CT对胆囊结石的检出率相对低，在某种程度上可能是因为胆固醇结石与胆汁在CT上是等密度。新一代螺旋CT和磁共振成像(MRI)可能会更好地帮助确诊胆总管结石，但它们和腹部超声扫描相比，潜在的优势并不明显。螺旋CT下静脉输注造影可以准确地重建胆囊管和胆总管的解剖，对于那些因严重黄疸而不能行磁共振胰胆管造影术(MRCP)的患者，可显示胆总管结石的轮廓。5 .放射性同位素扫描静脉注射得标记的羟基亚氨基二乙酸(HIDA)可分泌到胆

14、汁中，可用于检查胆道系统或胆肠吻合口是否通畅，但诊断胆囊结石效果不佳。由于胆囊管阻塞使胆囊无法显影，有助于急性胆囊炎的诊断，但由于图像太差，无法提示胆总管结石的存在与否。HIDA扫描对右上腹部疼痛、发热、胆结石和右下叶肺炎患者的诊断有帮助。牵涉痛和压痛可混淆临床症状，存在有功能的胆囊不太可能诊断为胆囊炎。HlDA扫描对重度黄疸病例没有诊断价值，因为同位素不能进入阻塞的胆道系统。6 .磁共振胰胆管造影(MRCP)快速的图像采集和处理软件使得对胆胰系统的成像细节足以和ERCP媲美。MRCP依靠液柱成像的原理，可以清晰地显示胆道、十二指肠和胃的细节。对于扩张胆道的成像更明显，胆汁流动会被误认为是胆结

15、石而出现假阳性结果。MRCP诊断胆总管结石的灵敏度为95%,特异度为89%,准确度为92%。它是否能用于检测肝外胆管解剖变异仍不明确。按非侵入性试验的标准，Liu等将怀疑有胆总管结石的患者分为四组，对于那些有极高风险的胆总管结石患者行ER-CPo高风险的胆总管结石患者行ERCP确诊见到结石后再行MRCP检查。结果发现，MRCP诊断胆总管结石的准确率达90%,这使得许多患者免于行不必要的ERCP检查。7 .经皮肝穿刺胆管造影（PTC）PTC对于有胆道扩张的患者效果最佳，但不包括那些怀疑结石梗阻致胆道扩张的患者。尽管使用很细的穿刺针头，但是仍有胆漏的风险，对于有凝血功能障碍者有出血的风险。8 .经

16、内镜逆行胰胆管造影（ERCP）ERCP被认为是在术前检查胆总管结石的金标准。使用一个侧视十二指肠镜直接观察十二指肠乳头，乳头可以选择性地插套，以提供胰腺和胆总管的图像。水溶性造影剂注入胆道中可显示出胆道系统的图像，并提供优于其他胆道成像技术的图像。在检查时还可以行乳头括约肌切开和取石等治疗。ERCP在处理胆总管结石中的作用将在本章后面讨论。四、胆囊结石的处理（一）无症状的结石对于无症状的胆囊结石患者是否一定要做手术切除胆囊仍存在许多争议。美国的一项研究观察了无症状胆囊结石患者的自然病程，经超声确诊为胆结石的患者被纳入一所大学的健康保健计划中。其调查结果显示，只有2%的患者因为每年出现胆绞痛或较轻的胆囊炎症状经检查后发现胆囊结石，并没有出现更严重的并发症如黄疸、脓胸、严重的胆囊炎等。MCSherry和GIenn的调查发现，只有10%的无症状结石患者在未来大约5年中出现症状，而只有7%的患者需要手术治疗。虽然胆结石无疑可以增加胆囊癌的患病风险，但是在该研究中