妇科更年期综合征疾病的诊治.docx

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1、妇科更年期综合征疾病的诊治【名词术语】1 .更年期是指妇女从生育期向老年期过渡的生理转化时期，介于4060岁，包括绝经前过渡期、绝经和绝经后的一段时期。20世纪80年代以后，围绝经期、绝经过渡期等术语已广泛应用。1994年WHO正式建议放弃使用该名词。2 .绝经是指更年期妇女最后1次月经，月经持续停闭1年以上者即进入绝经期。我国妇女平均绝经年龄49.5岁。3 .围绝经期从接近绝经前、出现与绝经有关的内分泌和生理学改变和临床特征时起，至绝经后1年内的这段时间，称围绝经期。4 .绝经过渡期从月经周期出现明显改变至绝经前的一段时间。5 .更年期综合征是指由于更年期精神心理、神经内分泌和代谢变化，所引

2、起的各器官、系统的一系列综合征。【病因】更年期来临和绝经是衰老现象。依其病因分为三类1 .生理性绝经即自然绝经，与年龄增长相关，由于下丘脑一垂体一卵巢一子宫（HPOU）轴功能衰退、排卵停止、性激素匮乏所致。2 .病理性绝经由于先天或后天性HPOU轴病变（性染色体异常、卵巢发育不全、肿瘤、炎症、损伤、辐射、药物、中毒）和全身性疾病（甲状腺、肾上腺疾病、糖尿病、贫血、结核、营养不良、免疫缺陷）所致。3 .人工性绝经系基于某些疾病的治疗需要，人为地抑制HpOU轴功能而诱发绝经者。如乳腺癌患者的卵巢去势；围绝经期功血和子宫内膜异位症的假孕疗法和诱发绝经等治疗。【病理生理】1.下丘脑一垂体功能变化绝经前

3、1015年，即从35岁开始，FSH分泌量增多，卵泡期缩短，月经频发。40岁妇女的无排卵率可达3%7%,4150岁增至15%25%。黄体不健率可占18%36%。生育力下降（Doting,1969）o绝经后（50岁）血FSH水平急剧升高，LH则缓慢升高。绝经后1年FSH较绝经前升高可达13倍，LH升高3倍。绝经后3年前两者浓度达到高峰，FSHLHlo在此后2030年内两者缓慢降低。绝经前妇女切除双侧卵巢后1个月，促性腺激素即达到绝经后水平。FSH、LH升高的机制已明确，是由于雌激素及抑制素的下降，卵巢对垂体的负反馈机制消退，解除了抑制。代谢清除率则未改变。FSH、LH脉冲分泌的频率不变，0.52h

4、,但振幅明显增大。FSH升高，是更年期开始的最早指标。据文献报道：从60100岁的4个年龄区段中，血FSH、1.H浓度无明显差异。如FSH浓度为132.45.6mU/mL,LH为93.85.4mUmL,且仍呈脉冲性释放节律特征，其波动周期为6090min次。FSH释放活性较绝经前更活跃。外周血运中FSH、LH波动频率60120min次。垂体仍存在FSH、LH脉冲分泌，反映下丘脑弓状核有GnRH的脉冲式释放；其分泌量亦与绝经前相似，没有改变。垂体分泌的催乳素、生长激素、AeTH及TSH也无变化。2.卵巢功能变化(1)卵泡数目逐年减少和排卵停止：少女初潮时，双卵巢的卵细胞总数约为48万。生育期排出

5、的卵细胞仅500个左右，余者均通过卵泡闭锁而消失。从30岁起，卵泡数目即开始减少，35岁以后急剧减少，到40岁只余12万,50岁就可能消失殆尽。当卵巢内对FSH、LH有反应的卵泡消失和残余卵泡对FSH、LH不反应时，卵泡活动停止，绝经即将到来。绝经后残余卵泡偶然也有发育，甚至排卵。当卵泡减少时，卵巢皮质萎缩，体积逐渐缩小和纤维化。卵巢髓质的基质细胞(雄激素来源)变得更为丰富。绝经后卵巢重34g,仅为生育期重量的一半。(2)卵巢生殖功能衰退：卵巢生殖功能在3035岁即开始下降，及至40岁已明显下降。在生育力逐年下降的同时，月经周期逐渐缩短。25岁时平均30d,35岁平均28d,40岁26d,主要

6、由于卵泡期缩短。绝经过渡期卵泡发育不规律，有排卵或无排卵，周期有正常、长或短或不规律，反映卵巢生殖功能衰退。（3）卵巢苗体激素代谢变化：受绝经前后促性腺激素变化的影响，在卵泡发育停滞的同时，颗粒细胞功能出现退化。绝经后的卵巢几无芳香化酶活性和雌激素生成；受高涨LH的影响，卵泡膜细胞、间质细胞、门细胞，呈不同程度增生并产生相当数量的雄烯二酮（A2）。后者主要在外周脂肪组织，小部分在皮肤、肌肉、肝、肠、脑等组织中，经芳香化酶作用转化为雌酮（E）o即绝经后雌激素生成从腺内（卵巢）向腺外（外周）转移，雌素形式从雌二醇向雌酮转移。雄激素代谢：雄烯二酮（A2）：绝经后卵巢产生A2的能力显著下降，为030.

7、6gd,肾上腺产生率稍下降，约为1.2mgdo清除率与绝经前相同，两者相加每天约产生1.6mgA2,血浆浓度800900pgmL,仅为绝经前的50%；睾酮（T）：每天产生约150Ug,血浆浓度为250pgmL,比青年妇女低l3o代谢清除率无变化。T是妇女体内活性最高的雄激素，其活性比A2高510倍。绝经后，从卵巢卵泡来源的T减少，间质分泌的T增多，因此总卵巢来源T与绝经前大致相同。由于从A2转化来源减少，血T浓度略低于绝经前，但明显高于切除双卵巢后的青年妇女。雌激素代谢：雌二醇（E2）：每天产生约为12ug,全部为外周E,还原而来。血E2为18pgmL,无周期性改变，代谢清除率降低30%o部分

8、绝经卵巢（V20%）仍有分泌E2活性，量甚微；雌酮（El）：绝经后，E；成为体内主要雌激素。转化率2.8%65%,为绝经前24倍，每天产生约4555ug,35pgmL,为E2的24倍。代谢清除率降低20%o肥胖妇女雄烯二酮向E,转化率增加2倍，游离E2增加4倍，此与肝性激素结合球蛋白（SHBG）合成减少有关；孕酮（P）：绝经后P和17羟孕酮低于早卵泡期水平，血浓度分别为1931pgmL和240400PgmLo尿孕二醇排泄量（24h）,从L5ugd（绝经前）降至0.63ug/d。孕酮主要来自肾上腺皮质;抑制素：也称FSH释放抑制因子（FRIS）。系由卵泡的颗粒细胞所分泌，是一种非留体类小分子多肽

9、，选择性抑制FSH的合成和释放。当卵巢开始老化时，血E2尚未减少，而抑制素已降低，导致FSH升高。抑制素不足或FSH升高均可作为卵巢功能下降的指标，而前者较后者可能更敏感。绝经后，抑制素分泌减少至匮乏，致FSH先于LH升高和。FSH、LH不同步增加和分离现象。【临床表现】每人开始年龄不同（3545岁），随着雌激素合成的减少，而引起月经周期的改变，如月经频发、月经过少、月经不规则及闭经等；同时身体及心理上也出现很多变化，临床上出现各种症状，严重地影响围绝经期妇女的健康及生活质量。绝经5年之内，多数妇女有血管舒缩功能不稳定症状及心理症状，随绝经年数增加，相继出现泌尿生殖器官萎缩症状，皮肤及毛发改变

10、。绝经510年以后，将发生骨质疏松症、冠心病、早老性痴呆症等。1 .月经改变(1)月经频发是指月经周期短于21d,常伴有经前点滴出血致出血时间延长。(2)月经稀发是指月经周期超过35d,常伴经血量减少。(3)不规则子宫出血。(4)闭经：多数妇女经历不同类型的月经改变后，逐渐进入闭经，而少数妇女可能突然闭经。2 .血管舒缩功能不稳定症状潮热由于血管舒缩功能不稳定所引起的潮热是更年期综合征中早期最常见、最引人注意的症状，约有85%的围绝经期妇女出现潮热。一般持续2年，有些人持续更长时间。据文献报道：潮热持续15年者占64%,610年者26%,11年者占10%。个体之间，潮热发生的频率、强度及持续时

11、间有显著差异。有1/3每天潮热10次。(1)典型表现：开始于头面部发热，继之面部感到一阵热浪涌上，向下放射至颈项、前胸及身体其他部位，每一热潮一般持续l5min,平均2.7mino随之出汗，有时寒战。有些人潮热后立即感到心悸或阵发性心动过速，皮肤尤其头皮有针刺样感觉；个别有头痛、头晕、烦躁、眼花、恶心、手脚发凉、麻木感。当潮热发作时，可看到头颈部皮肤发红潮湿，手心发热。发作强度根据估计：有显著不适者占25%,轻至中度不适者占50%,余25%无症状。频繁的潮热发作，对妇女的生活质量产生深深的影响，身心方面常为之产生抱怨，出现精神紧张、过敏、劳累及抑郁。并可引起肌肉及关节疼痛。（2）潮热发生机制：

12、绝经期存在的低水平雌激素不是导致潮热的原因：性腺发育异常、原发性卵巢功能低下者很少发生潮热，如予以补充雌激素至正常水平后，然后撤药即可发生潮热，提示潮热的发生是由于雌激素的急剧撤退有关；有人反复检测潮热患者血FSH及LH浓度，发现每次潮热发作前垂体脉冲样释放LH,潮热发作时间与血LH浓度下降相一致，症状与LH峰值高度成正比。由于潮热可发生于切除垂体的妇女，因此LH的释出不是潮热发作的直接原因，潮热的发作与LH的释出可能是同时被垂体以上的神经中枢所诱发；GnRH的神经原位于视交叉上区与体温调节中枢相毗邻，两者有突触和神经纤维相连，在儿茶酚胺递质系统激活情况下，完全可能同时产生上述两种反应；儿茶酚

13、胺是一重要神经递质，对GnRH的释放起重要作用，对中枢体温调节功能也起作用。已发现在下丘脑一垂体区域内有高浓度的雌激素的代谢产物一儿茶酚胺雌激素，它可影响儿茶酚胺的代谢。这样更年期雌激素分泌的减退，可改变儿茶酚胺（尤其是去甲肾上腺素）的合成及（或）代谢，造成LH升高及体温调节的障碍。上述假说提示，潮热的发生是暂时性的激素代谢紊乱所致。潮热症状在绝经开始期间较严重,距绝经时间渐长，发作频度及强度亦渐渐减退，最后自然消失，这些都有力支持潮热系儿茶酚胺递质系统代谢失衡的病因学说。3 .精神神经症状(1)兴奋型：表现为神经质、容易激动、失眠、情绪烦躁、注意力不集中、高度怀疑、多言多语、脾气暴戾，琐碎小

14、事或轻微刺激，甚至毫无原因地对家庭成员暴跳如雷或大声嚎哭。(2)抑郁型：特征是：烦恼、焦虑、内心不安，无原因的忧虑、牵挂、甚至惊慌、恐惧。常诉述疲劳倦怠，思想不连贯，记忆力减退，缺乏自信心。严重者对外界冷淡，很少笑容，丧失情绪反应、行动迟缓，甚至可发展成严重抑郁性神经官能症，个别还可发展成真正的更年期抑郁症。此外，约有1/3更年期妇女有头痛症状，发作频繁，一般为神经紧张类型。患者描述像有绳索紧箍头部，有的诉述枕颈部痛并向颈背部放射。但偏头痛少见。上述精神症状的发生原因究竟多少归咎于性激素改变,多少系与老年有关的神经递质代谢改变、或仅决定于患者本身的社会环境因素和体质特性，学者们还存在严重分歧。

15、近年精神神经内分泌学这门边缘科学的发展，已证明中枢神经系统对激素分泌的调节起重要作用外，它本身也是某几种激素的靶器官，所以激素的增减亦能引起精神、情绪和行为的改变。已发现脑内雌激素与神经递质之间有相互联系，并影响着正常的行为举止。通过一些生化药理方面研究显示：雌激素浓度的改变，可影响脑内儿茶酚胺的合成和转化。此外，脑内5羟色胺水平的改变亦是内源性抑郁（沮丧）发生的原因，而绝经后雌激素的缺乏可引起血浆中游离色氨酸减少,已证实这可能是导致绝经后情绪沮丧的生化基础。雌激素治疗通过增加血浆雌激素水平，血浆游离色氨酸水平增加，提示改善了抑郁症状。由于人类的精神活动是一种非常复杂的高级神经活动，各方面的微

16、细变化都能影响其正常功能，因而更年期妇女出现的精神症状可能是多因素综合作用的结果。例如更年期妇女家庭及社会环境的改变（退休、孩子长大离开家庭，所谓“空巢综合征”等）可能也是一种重要的激发机制。由于低雌激素血症所引起的抑郁生化阈值的下降，精神、社会的激发机制能够加速抑郁及情绪的改变。通过临床双盲试验，与对照组相比，雌激素替代治疗可明显改善上述症状。因此，抑郁等精神症状大部分是雌激素依赖性的。4 .心血管系统的症状（1）血压升高或血压波动：妇女在绝经前高血压的发生率为10%,而绝经后为40%,应用雌激素后血压下降且稳定，说明雌激素缺乏可能影响与年龄相关的血压升高。(2)心悸或心律不齐：心律不齐常为房性期前收缩，或伴有轻度的供血不足表现，补充雌激素后心律恢复正常或发作次数减少，说明与雌激素减少有关；