医院脑损伤患者护理常规.docx

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1、医院脑损伤患者护理常规脑损伤是由暴力作用于头部，造成脑膜、脑组织、脑血管以及脑神经的损伤。根据受伤后脑组织是否与外界相通分为开放性颅脑损伤和闭合性颅脑损伤，根据脑损伤病情发展分为原发性脑损伤和继发性脑损伤。脑损伤死亡率在4%7%,重度颅脑损伤可高达5%60%。一、专科护理（一）护理要点绝对卧床休息，保持呼吸道通畅，密切观察意识、瞳孔及生命体征的变化。（二）主要护理问题1.急性意识障碍与脑损伤、颅内压增高有关。2 .清理呼吸道无效与脑损伤后意识不清有关。3 .营养失调低于机体需要量：与脑损伤后呕吐、高热、高代谢等有关。4 .体温过高与脑干受损、颅内感染有关。5 .有感染的危险与开放性脑损伤脑脊液

2、漏有关。6 .有废用综合征的危险与脑损伤后肢体功能障碍、长期卧床等有关。7 .潜在并发症颅内压增高、脑疝及癫痫发作。（三）护理措施1.开放性颅脑损伤的现场急救(1)清除患者呼吸道分泌物，开放气道，保持呼吸道通畅。给予氧气吸入，如出现呼吸障碍，应立即进行人工辅助呼吸。(2)为患者建立至少两条静脉通路，迅速补充血容量。(3)用无菌纱布包扎伤口，减少出血。有脑组织膨出时，用无菌敷料进行保护，以减少污染和损伤。(4)尽快转送至有处理条件的医院。(5)尽早合理应用抗生素。(6)充分做好术前准备。(7)治疗原则为先进行抗休克治疗，后给予脱水治疗。因为休克时灌注量不足，导致脑缺氧，可造成脑细胞不可逆性损伤。

3、纠正休克有利于脑复苏，待休克纠正后再行脱水治疗。2 .对症护理(1)病情观察1)严密观察患者的意识、瞳孔、生命体征的变化，脑干损伤的患者注意呼吸节律和频率的变化，发现异常及时通知医生处理。2)注意观察患者有无消化道出血、复合伤等情况。(2)保持呼吸道通畅1)患者采取侧卧位，给予持续低流量吸氧。2)及时清除呼吸道分泌物，气道受阻者给予口咽或鼻咽通气道开放气道，必要时行气管插管术或者气管切开术。(3)饮食护理：给予肠内、外营养支持，不能经口进食的患者给予鼻饲流质饮食。鼻饲期间注意口腔护理，保持口气清新。定期评估患者营养状况，以便及时调整营养素的供给量。(4)高热的护理：高热的患者给予物理降温或进行

4、人工冬眠低温疗法，保持适宜的室温，出汗较多者给予及时更换衣裤，鼓励多饮水，注意保暖。(5)有脑脊液外漏者，定时测量体温，以便及早发现感染的早期迹象。(6)对于瘫痪侧肢体，急性期应保持肢体功能位，避免关节强直、畸形、挛缩，避免皮肤受压。恢复期可遵照医嘱给予肢体被动活动，配合针灸、按摩、理疗等，制订系统、全面的康复训练计划，持之以恒，促进肢体功能恢复。(7)注意观察患者癫痫发作的早期迹象、持续时间和发作类型，及早发现并发症，及时、准确处理。3 .围术期护理(1)术前向患者或家属解释术前各项准备的目的、意义及注意事项，并做好术前各种准备，包括头部皮肤准备、采集血液标本、备血、禁食水、留置导尿等。(2

5、)在进行术前准备时应保证患者安全，躁动及抽搐者应适当约束，防止意外受伤。(3)术后体位：全身麻醉未清醒者，给予去枕平卧、头偏向一侧体位。清醒后血压平稳者抬高床头15。-30,以利颅内静脉回流，降低颅内压。(4)严密观察病情变化，并做好记录，如有异常立即通知医生并给予相应护理措施。(5)昏迷者给予留置胃管护理。鼻饲液应合理搭配、给予高营养、易消化饮食；每次鼻饲前后用温开水冲洗鼻饲管，以免管腔堵塞；确定胃管在胃内后方可进行；定期更换鼻饲管。对意识逐渐清醒，能自行进食者给予高热量、高蛋白、高维生素饮食。二、健康指导(一)疾病知识指导1.概念(1)开放性颅脑损伤：系脑组织与相交通的损伤伴有头皮裂伤、颅

6、骨骨折，并有脑脊液漏和脑组织外溢。多为锐器或者火器直接造成，包括火器性颅脑开放伤和非火器性顺脑开放伤。(2)闭合性颅脑损伤：指脑组织与外界不相交通的损伤。由于头部接触钝性物体或者间接暴力所致。(3)原发性脑损伤：是暴力作用于头部后立即发生的损伤，包括脑震荡、脑挫裂伤、弥漫性轴索损伤(DAI)等，常见于交通意外、工伤等。（4）继发性脑损伤：是指头部受伤一段时间后出现的脑受损病变，包括脑水肿、颅内血肿、脑疝引起的脑干损伤等脑受压所引起的损害等。2.脑损伤的主要症状（1）脑震荡1）意识障碍：伤后立即出现轻度、短暂的意识障碍，持续时间不超过30分钟。2）逆行性遗忘：患者清醒后大多不能回忆起受伤前及当时

7、情况，是脑震荡患者特殊的症状。3）头痛和头晕：伤者有不同程度的头痛及头晕，持续加剧的头痛常提示发生病情变化，头晕可因改变体位和震荡有所加剧。4）自主神经功能紊乱：受伤当时可表现为皮肤苍白、出冷汗、血压下降、呼吸微弱、心搏徐缓、体温降低、肌张力减低、各种生理反射迟钝或消失等。之后有不同程度的失眠、耳鸣、心悸、畏光、烦躁等表现，一般卧床休息35天后可逐渐恢复。5）精神状态：患者常有情绪不稳定的表现，如澹妄、恐惧、烦躁、激动等。（2）脑挫裂伤1）意识障碍：是脑挫裂伤最突出的临床表现之一，伤后多立即出现昏迷，持续的时间和程度与损伤的部位、范围密切相关。由于伤情不同，昏迷时间可由数十分钟至数小时，重者可

8、迁延至长期、持续昏迷。2）头痛和呕吐：头痛症状只有在患者清醒之后才能陈述，性质多为钝痛、跳痛、胀痛，可持续疼痛或间歇性疼痛；50%脑挫裂伤患者伤后发生呕吐。二者发生的原因与颅内压增高、自主神经功能紊乱或外伤性蛛网膜下腔出血有关。3）局灶症状和体征：损伤伤及大脑的相应功能区而出现不同的症状和体征。如仅伤及额、题叶前端等“哑区”可无神经系统缺损的表现，若伤及大脑半球运动区可产生瘫痪,伤及优势半球相应功能区产生失语，伤及视皮质或视放射时出现同向偏盲等。4）脑膜刺激征：脑挫裂伤后由于蛛网膜下腔出血，患者常出现脑膜激惹征象，可表现为畏光、低热、闭目、颈项强直等。（3）弥漫性轴索损伤：是由于旋转暴力产生的

9、剪切力所导致，一般伤后即刻出现昏迷状态。临床上表现为持久性意识障碍、植物生存状态和早期死亡。患者伤后有不同程度的原发性昏迷，持续时间长，程度深；双侧瞳孔不等大，单侧或双侧散大，对光反射消失，同向凝视或眼球分离。（4）原发性脑干损伤1）意识障碍：意识状态受到大脑皮质及脑干内部的网状结构控制。脑干损伤后其内部网状结构受损而呈现持续性昏迷或植物生存状态。2）去大脑强直状态：是原发性脑干损伤的特征性表现。患者表现为四肢伸直，肌张力增高，双上肢内收旋前，颈项后仰呈角弓反张状。3）锥体束征：患者可出现一侧或双侧肢体无力或瘫痪，肌张力增高，腱反射亢进，病理反射阳性等。4）瞳孔和眼球运动变化：脑干损伤后瞳孔大

10、小不等、多变、极度缩小或者扩大，对光反射消失，眼球位置异常。5）生命体征变化：当脑桥受到损伤时表现为呼吸不规律、抽泣样呼吸；当延髓损伤时，可在短期内出现呼吸停止。（5）非火器性颅脑开放伤：患者意识状态差别较大，轻者可始终清醒，重者可呈持续昏迷状态。常因损伤时有异物、毛发、骨片等入颅引起感染症状，表现为高热、头痛、呕吐、颈项强直等。伤及脑部相应功能区，出现偏瘫、失语、感觉障碍、视野缺损等。伤后早期出现癫痫可能与损伤的刺激或脑皮质有关，晚期癫痫与颅内感染、脑膜瘢痕有关。（6）火器性颅脑开放伤：局部损伤较重的患者，伤后大多出现昏迷。生命体征在受伤后立即出现变化，其变化情况与损伤区域有关。与非火器性颅

11、脑损伤一样，伤后可出现癫痫症状，并因癫痫而加重瘫痪，脑膜刺激征也较容易出现。火器性颅脑开放伤并发颅内血肿的机会较多。3 .脑损伤的诊断可通过临床表现及头X线扫描、头CT、头MRl扫描等进行诊断。4 .脑损伤的处理原则(1)非手术治疗：主要以对症治疗为主，给予脱水、激素、供氧、降温疗法，减轻脑水肿和降低颅内压；合理应用抗生素，预防颅内感染；若病情允许，尽早进行高压氧疗法；控制癫痫发作，给予抗癫痫药物和安全保护措施。(2)手术治疗：原发性脑损伤引起颅内压增高甚至形成脑疝时，应及时行手术治疗，达到清除颅内血肿、修补硬脑膜、降低颅内压目的；开放性颅脑损伤患者应尽早给予清创手术，清除颅内异物和血肿，切除

12、糜烂、坏死的脑组织。5 .脑损伤的预后(1)脑震荡可以治愈，不影响日常生活，病情好转可逐渐恢复工作。(2)脑挫裂伤轻者预后较好，通过康复训练可恢复日常生活能力，重度脑挫裂伤预后较差，尤其是复合伤患者。(3)弥漫性轴索损伤程度越严重，患者致残率和死亡率越高，是导致颅脑损伤患者伤后植物生存或严重神经功能障碍的最主要原因。(4)原发性脑干损伤是一种非常严重的脑损伤，致残率和死亡率均很高，多数患者预后较差。(5)开放性颅脑损伤患者预后与损伤程度有关。抢救及时、受伤范围小、无合并伤的患者预后较好，严重的开放性颅脑损伤累及脑干或基底节等重要结构，患者预后不良。（二）饮食指导1.给予肠内营养，以纠正体内代谢

13、紊乱，不能经口进食的患者给予鼻饲流质食物，如米汤、肠内营养液、果汁、蔬菜汁等，每天35次，每次200ml,以满足机体需要。遵医嘱给予静脉营养补充，如氨基酸注射液、脂肪乳注射液等，以保证机体的营养需要。2 .进食高蛋白、高维生素、高热量、低盐、低脂、易消化、清淡的饮食，避免摄入辛辣、刺激食物。（三）用药指导1.应用抗癫痫类药物如丙戊酸钠注射剂、苯巴比妥钠等药物时，应注意观察患者的精神状态，有无消化道紊乱及呼吸抑制现象。3 .应用解热类药物时，应注意及时补充体液，鼓励饮水。4 ,应用激素类药物如地塞米松时，注意观察患者有无胃肠道反应。5 .应用降颅压类药物如甘露醇注射液、甘油果糖注射液、吠塞米注射液时，应注意有无发生水电解质紊乱及血栓性静脉炎。（四）日常生活指导1.有癫痫发作的患者，不能单独活动，应有专人陪同,注意安全。6 .轻型颅脑损伤恢复期患者，可做床上活动，待病情好转后可做床下活动，鼓励患者自理生活，劳逸结合。7 .重型颅脑损伤恢复期患者，协助家属鼓励患者保持乐观心态，积极参加康复训练，参加有意义的社会活动。8 .有颅骨缺损的患者，注意保护颅骨缺损部位，减少出入公共场所次数，佩戴帽子给予保护。按时进行颅骨成形手术。