XX市基本医疗保险按疾病诊断相关分组（DRGs）点数法支付方式改革专业化服务项目技术要求.docx

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1、XX市基本医疗保险按疾病诊断相关分组(DRGs)点数法支付方式改革专业化服务项目技术要求一、项目建设背景XX医保局紧跟国家和省DRG医疗付费改革的步伐，将医保支付方式改革作为优化医疗资源合理布局的战略性杠杆，要求加快全面深化继续推进改革。XX市自2020年起实施实施在总额预算管理下的按疾病诊断相关分组(简称DRGS)结合点数付费，从实施后的运行情况看，医保支付方式改革工作在在保障群众获得优质医药服务、推动医疗机构高质量发展、防范化解基金运行风险、引导医疗机构合理配置方面发挥了关键作用。成效在“医、患、保”三方核心数据上得到体现，为进一步深化我市医保支付方式改革，提升医保支付方式改革经办服务效率

2、，2023年，XX市医疗保障局决定继续通过公开招标的形式,确定第三方服务供应商，开展DRGs与点数法相结合的医保支付应用工作。二、服务范围XX市全市有条件纳入DRGs支付医保定点医疗机构共计231家，参保人795万人，产生住院单据108万余条。本次DRGs点数法支付方式改革购买专业化服务项目服务运营期限为三年，项目覆盖全市定点医疗机构，将按市医保局要求在XX全市范围内持续开展基本医疗保险住院费用按疾病诊断相关分组(DRGS)点数法支付方式改革工作。三、服务目标通过DRG病组点数法付费，在医保基金支出总额预算和按疾病诊断相关分组的基础上，将医疗机构所提供医疗服务的价值以一定点数体现并根据点数付费

3、,以促进医疗机构之间分工协作、有序竞争和资源合理配置，同时结合配套的监管服务，通过结算清单质控、大数据分析模型、DRG专项监管规则等多种手段保障医保基金安全合理的支付，将医保支付方式改革覆盖全市所有定点医疗机构和医疗服务，更好地保障参保人员权益、提高医保基金使用效率、规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理上涨，促进医保基金安全可持续运行。本项目主要目标是通过引入专业化的服务，建立符合基本医疗保险基金现状及未来管理需要的整体化、专业化、智能化和精细化的基金支付管理服务体系。四、服务原则（一）用户主导、科学管理坚持以医保主导为前提，XX市医疗保障局及XX市医疗保障管理服务中心对本项目服务的监管贯穿于

4、工作的始终。医保相关政策的制定由XX市医疗保障局负责，业务流程的设置由XX市医疗保障管理服务中心负责。项目相关工作包括服务内容、服务标准、服务方式、执行情况等均接受上级政府相关部门的检查和审计。项目制定客观、科学的管理规程,严格自律。确保在服务过程所使用的标准、规范，都必须严格执行国家、省、市的相关政策，立足于真实的数据，坚持实事求是，坚持公平、公正、公开的基本原则，服务过程不受任何人为因素干扰。（二）实用先进、安全可靠项目必须坚持实用先进、安全可靠的原则，在XX省统一的DRG业务系统前提下，结合本地实际情况，明确服务范围及服务内容，在项目服务过程中严格遵守数据保密相关规定，规范化操作，提供安

5、全可靠的DRG专业服务。（三）遵循标准、规范建设为保证整个服务项目的规范性和可管理性，本项目需要建设一套标准规范体系，在服务过程中应严格按照相关标准规范开展工作，要统一遵循XX省医疗保障局对于DRG分组及数据方面的标准，以保证本项目服务的规范性和可行性。（四）积极主动、高效响应要求紧密结合XX市医保支付方式改革工作的实际需要，提供主动、便捷、高效的服务工作。积极响应XX市医疗保障局的需求，对实施的项目提供24小时不间断技术支持服务，提供电话、传真、电子邮件、现场多种方式支持服务，全方位及时响应需求。五、总体服务内容按照省局统一部署，协助医保部门完成地方预算编制、审核计算、年度清算、季度评审、病

6、案抽检、基准点数调整、日常业务咨询答疑、开展业务指导培训服务、提供病例审核咨询、地方付费政策入组调整、日常数据维护等具体工作。服务工作要求符合XX当地DRG付费办法实施意见及付费结算操作流程等文件规定。（一）DRG费用支付服务协助医保部门共同做好全市范围的月度DRG结算工作。严格按照规定进行DRG付费线下各项业务操作，同时建立内部校验机制，确保线下业务DRG结算数据的准确。协助医保部门制定年度清算方案，并根据需要提供数据测算服务。严格按照规定对核定违规、新技术补偿、中医激励、按床日付费等病例进行点数调整。按统筹区要求分别出具基金运行和清算报告。按照我市DRG相关政策，以省分组为基础，协助医保部

7、门制定标准测算方案。严格按照规定计算病组基准点数、差异系数、高低倍率界值等核心数据，配合医保部门完成倒置病组基准点数的调整。编制新年度的标准变动情况说明。（二）DRG病例审核服务协助开展月度及年度病例反馈审核;对分组结果的正确性、合理性进行核查,协助开展准入审核，对新技术、中医病组、床日病例、倾斜病例、高倍率申请病例等进行准入审核；协助开展15天返住审核；对存在不合理费用的病例进行审核；协助医保部门对特病单议病例审核，汇总，收集纸质病历。协助医保部门组织现场评审会议，撰写报告、落实扣减等工作。期间提供病案信息咨询服务。（）DRG日常稽核服务协助开展日常稽核，根据实施细则和评价办法等相关规定，协

8、助医保部门对不合理的医疗行为，通过应用大数据手段进行数据筛查，将违规病例移交稽核部门，同时根据稽核需要及时提供疑点数据。协助开展专项稽核，根据DRG病案交叉检查方案要求，抽取一定比例的病案，完成数据筛查工作，协助医保部门开展现场病案交叉检查,提供病案核查分析,对核查结果进行记录,汇总后形成报告，对认定的病例进行点数扣减。持续提供病案筛查的改进和优化建议。（四）DRG大数据分析服务开展统计分析，重点对区域预算执行情况、参保人疾病经济负担情况、医疗诊疗行为异常等进行统计分析，根据需要出具分析报告。对医疗服务行为异常的医疗机构及时向医保部门预警。开展专项测算，根据市级医保部门及统筹区提出的各类专项需

9、求进行数据测算，根据需要出具分析报告。对医疗服务行为异常的医疗机构及时向医保部门预警。（五）DRG的专业培训服务组织业务培训，根据实际运行情况分阶段实施全市范围的DRGs相关培训，包括医保经办机构审核、稽核、结算人员业务培训；病案交叉检查培训；系统分项上线操作培训；协同医保部门按季度下沉统筹区、行政区进行业务指导和交流（含车辆保障）。提供专家支持，定期针对疾病分组逻辑、病案上传规范、基金运行情况等举办交流研讨会，根据需要组织临床专家、统计学专家及行业专家参加。对年度基金运行分析评估、宏观政策决策提供专业化服务。（六）DRG的指标预警监测服务建立医疗机构的异化行为监测机制，通过对医疗机构支付差、

10、DRG核心监测指标、重点病组费用结构等开展三色预警监测工作，并对监测规则进行迭代优化。（七）DRG的改革绩效评价服务根据省级部门工作要求，建立DRG评价体系，根据评价体系制定DRG考核办法，协助完成对定点医疗机构进行考核评价。（八）DRG的运维服务1.省级平台适配工作，提供省DRG功能模块的规则、参数梳理工作，做好系统适配工作，对导入系统的各项参数进行校对;做好与省级DRG平台的对接工作，主要包括数据处理核对校验、使用，数据安全传输保障等工作；对DRG点数法付费的应用功能进行持续优化，协助系统功能需求评估和开发工作；编写本地特殊政策的运行脚本；对医疗机构提出的各类系统需求协调省项目组处理。2

11、.系统安全维护工作，定期对设备及本地计算所用的数据库进行安全巡检,确保网络专线及机柜存放维护工作，确保网络安全和数据安全。3 .提供沟通咨询服务，为医保部门、医疗机构提供咨询服务，针对医保部门和医疗机构提出的问题和意见，建立台账登记机制，定期进行梳理和分析，形成书面报告提交相关业务部门。加强对新增医疗机构业务指导、对定点医疗机构上传结算清单的及时性、审核数据的完整性、评估数据的规范性进行督促。六、服务人力资源要求投标人应为本项目组建专业的服务团队，并设立本地化服务机构，服务团队由短期驻场及远程服务专业人员和本地化服务机构派驻的长期驻场人员组成。1 .投标人组建的本项目团队中，按如下要求确定长期

12、驻场服务人员至少12名，其中要求：临床医学专业的人员7人，计算机信息技术相关人员2人，统计学专业的人员3人。上述12名长期驻场服务人员中至少要有6人以上有超过半年的DRGs项目的长期驻场工作经历，其中一名为长期驻场服务人员的负责人；12名长期驻场服务人员应保持人员稳定，年人员调换率不超过20乐年平均驻点工作日不少于国家法定工作日的95%,长期驻场服务人员的负责人原则上不得随意调换。长期驻场服务人员与短期驻场及远程专业服务人员、专家培训团队成员不得重复。投标文件中须提供上述人员有效期内证书复印件、同投标人关联关系的证明材料（如2023年3月-2023年5月任意一月社保、合同、协议等）并加盖公章。

13、2 .投标人组建的本项目团队中，按如下要求确定短期驻场及远程专业服务人员至少10名，其中要求：具有医学相关专业硕士研究生及以上学历、中级及以上职称、具有2年及以上DRGS相关工作经验的管理人员1名；具有信息系统项目管理师（高级）证书的1名；具有医学硕士研究生及以上学位和医学类高级（含副高级）职称的1名。具备统计学专业硕士研究生及以上学历、统计类中级及以上资格（职称）的1名；具有医学或药学专业的中级及以上资格（或职称）的3名；同时具有信息技术类专业本科及以上学历和ITSSTT服务项目经理认证证书的人员1名；具有注册信息安全专业人员（CISP）的人员1名；具备由中国医院协会病案管理专业委员会颁发的

14、国际疾病分类与手术操作分类编码技能水平考试合格证的编码人员1名。短期驻场及远程专业服务人员与长期驻场服务人员、专家培训团队成员不得重复。投标文件中须提供上述人员有效期内证书复印件、同投标人关联关系的证明材料并加盖公章。3 .为保证投标人DRG专业培训服务相关能力，投标人须配备至少12名具备临床医学、药学、病案学高级职称（至少涵盖医学、药学、病案学专家各1名）的专家培训团队。专家培训团队成员与长期驻场服务人员、短期驻场及远程专业服务人员不得重复。以上专家团队成员须提供有效期内证书复印件、同投标人关联关系的证明材料（如聘用协议等）并加盖公章。七、提供满足项目运行服务条件的配套支撑1 .服务配套工具

15、要求：投标人应具备满足开展本项目服务工作所需的软硬件配套支撑能力，硬件性能和效率应满足本服务项目工作开展需要，并做好相关网络及数据安全工作。2 .服务办公场地要求：为提高本项目服务效率，中标人须在项目中标结果公示后20个工作日内，就近自行设置专属办公场所并配置相关办公设施，办公场地需具备网络连接条件及配置网络安全设备。确定办公场所前，办公场所情况须通报采购人，经同意后方可投入使用。八、其它补充说明本次招标项目服务期限三年，服务合同为一年一签。第一年服务费用由各投标方自行报价（投标人在进行投标报价时要充分考虑未来三年价格因素和服务范围的变化），中标价格将作为第一年的合同价格。第二年、第三年的合同

16、价格，根据本项目服务内容、业务量的非较大调整，由采购人和中标人协商调整，但不得高于第一年的合同价格。九、支付方式首年付款方式：采购人和中标人签订服务合同后7个工作日内，采购人向中标人支付合同金额的40%作为预付款，中标人需向采购人支付合同金额1%的履约保证金。首年年度服务考核完成后，采购人根据考核等级向中标人支付相应的当年合同余款。后续两年付款方式：若采购人与中标人续签后两年合同，需在签订服务合同后7个工作日内向中标人支付合同金额的60%作为预付款，中标人需向采购人支付合同金额1%的履约保证金。年度服务考核完成后，采购人根据考核等级向中标人支付相应的当年合同余款。采购人每次付款前，中标人应向采购人开具足额正规的发票，否则采购人有权拒绝付款。十、验收要求1.在每个年度服务期到期前30日内，由中标人向采购人递交书面验收申请函、书面报告及相关验收