安阳市基本医疗保险大中专学生外伤病人调查表.docx

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安阳市基本医疗保险大中专学生外伤病人调查表姓名性别身份证号所属学校联系电话医院名称医院级别住院科室住院号诊断外伤原因、病历摘要（时间、地点、原因、经过）：主管医生签字：医院医保科（盖章）：年月日本人承诺我已了解中华人民共和国社会保险法相关条款。上述有关外伤（事故）发生时间、地点、原因及经过属实，如有不实本人愿意依法承担相应的法律责任。外伤人员（监护人）签名：年月日证人证O证明同学发生以上情况属实，无第三方责任。证明人住址：证明人联系电话：证明人身份证号：证明人签名：年月日证明同志发生以上情况属实，无第三方责任。证明人住址：证明人联系电话：证明人身份证号：证明人签名：年月日所属学校核实情况经调查同学以上情况属实，无第三方责任。（学校盖章）年月日