危重病人病情观察与护理.docx

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1、危重病人的病情观察与护理病情观察的意义病情观察是临床护理工作的一项重要内容，及时、准确的观察病情变化，为诊断、治疗、护理和预防并发症提供依据，也为危重病人的抢救瓶得宝贵时间。病情观察的内容一、一般情况的观察1 .发育与体型：正常人年龄、智力与体格的成长状态处于均衡一致。双上肢展开后约等于身高，坐高等于下肢的长度，胸围等广身高的一半。垂体功能异常山现巨人症、侏儒症，其他如佝偻病、鸡胸等。体型分为匀称型、瘦长型、矮胖型。2 .饮食与营养：观察饮食有时对疾病的诊断和治疗起一定的作用，可观察患者的食欲、食发、饮食习惯、进食后的反应。临床上一般根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况进行综合分析,常用营

2、养良好、中等、不良三个等级时营养状态进行描述。对营养状态异常包括营养不良和营养过剩。面容与表情：1）急性病容3）二尖雄面容5）满月面容7）肾病面容9）伤寒面容11）面具面容13）肢端肥大症面容2）慢性病容4）贫血面容6）甲亢面容8）肝病面容10）苦笑面容12）粘液性水肿面容4.体位：主动体位、被动体位、被迫体位5、姿势与步态：蹒跣步态：见于佝偻病、大骨节病。醉酒步态：见于小脑疾病、酒精及巴比妥中毒。共济失调步态：见于脊髓痔患者。慌张步态：见于震歌麻痹患拧，跨阈步态：见于腓总神经麻痹。剪刀步态步态：见于脑瘫与截瘫患者。间她性跛行：见高血压、动脉硬化患者。6、皮肤与黏膜：皮肤颜色：苍白、发红、发绅

3、、黄染、色素沉着、色素脱失。皮肤湿度：手脚湿冷见于休克和虚脱患者。皮肤弹性与水肿皮疹与脱屑：斑疹、茸麻疹、丘疹等。皮下出血蜘蛛痣与肝掌见于急、慢性肝炎或肝硬化7、呕吐物：BbIfHj方式性状量颜色气味伴随症状8、排泄物：包括汗液、痰液、粪、尿等，应注意观察其性状、量、色、味、次数等，二、特殊系统的观察1、神经系统的观察D意识状态的观察正常人意识清晰，反应敏捷，思维连贯，语言流畅，动作协调。行大脑高级神经中枢功能受到损宙时，会引起不同程度的意识障碍。根据患者语言反应、睁眼反应、运动反应来区分意识障碍的程度。意识障碍程度的判断：嗜睡：病人呈持续睡眠状态，但可被声音、光照或疼痛等轻度刺激唤醒.掘后能

4、正确、简单的回答和做出各种反应，反应较迟钝，刺激去除后很快又再入睡。意识模糊：病人表现对时间、地点、人物的定向能力发生障碍，思维混乱，语言表达无连贯性，应答错乱，可有错觉、幻觉、兴奋躁动、精神错乱、询语等表现。昏睡：病人处于沉睡状态，仅能被压眼眶、用力摇动身体等较强的剌激唤解。一旦剌激停止，立刻又进入沉睡状态。昏迷是最严重的意识障碍，根据昏迷程度可分为：浅昏迷、中度昏迷、深昏迷浅昏迷：病人的陨意运动丧失，对周阳事物声音强光刺激均无反应，仅对强剌激有痛苦表情或动作，各生理反射存在，大小便潴留或失禁。中度昏迷：对周围事物和各种刺激均无反应，仅对强刺激偶有动作，各生理反射减弱，大小便潴留或失禁。深昏

5、迷：对外界刺激全无反应，全身肌肉松驰，各生理反射消失，大小便失禁。2）瞳孔的观察瞳孔的大小与对称性：正常瞳孔呈圆形，立径2Tmn1.两侧等大等圆。双侧瞳孔散大：可见于颅内压增高，濒死状态、痛痛大发作，阿托品类药物、CO,C02中毒，颅脑损伤等。双侧瞳孔缩小：常见于布机磷农药、氯丙晴、吗啡中毒等。刑睡孔散大：常提示同酬颅内病变，小脑幕列孑团的发生。TB酎战小：同侧脑疝发生的早期,动眼神经麻痹。睡孔的形状与对光反应正常瞳孔呈圆形，时光反射灵敏，瞳孔呈椭圆形并散大，常见广者光眼：呈不规则形，常见于虹膜粘连。瞳孔对光反应消失，常见于危重、濒死或深昏迷病人。2、循环系统的观察1）心率（HR）:成人60T

6、OO次/分。窦性心率100次/分，常见于发热、血钾低、甲亢、休克状态、低氧血症、剧烈运动时。2）心律：为心脏跳动的节律，正常人心律规则，最常见的心律失常是期前收缩和心房颤动。心电图表现如下:提前出现的宽大、畸形QRS波群，其前无相关的P波。(-Mi室性早期可单个或成对出现，珏个实性搏动后出现一个早对称为二联律，每两个卖性搏动后出现一个早搏称为三联律3)脉姆：A节律异常间歇脉：二联律、三联律，常见于各种器质性心脏病。”脉搏短细：单位时间内脉率少于心率，特点三个“不”字：心律完全不规则，心率快慢不一、心音强弱不等。常见于心房纤颤的病人。脉搏：B强弱异常洪脉：脉搏强而大，如发热。细脉：脉搏细而弱，如

7、休克、心功能不全交替脉：强弱交替出现，见丁心肌损害“奇脉：吸气时脉搏明显减弱或消失称奇脉，是心包填塞的重要体征之一。脉搏测量部位殷为桃动脉，正常测量数脉搏30秒乘以2。若发现病人脉搏短细，应由2名护士同时测量，人听心率，另人测脉搏,由听心率并发出开始或停止口令，计时1分钟,记录方式为心率/脉率，如110/82次/分钟.4)血压正常成人安静状态下收缩压90T40mmHg,舒张压60-9OmmHg,脉压差3040mmHg.体位影响:立位坐位卧位部位影响：右上肢左上肢10-2OmmHg,下肢上肢20-4OmmHg。注意：测量时袖带宽度要合适，太窄测得数偏高，太宽测得数偏低。缠绕过紧测得数偏低，过松测

8、得数偏高5)中心静脉压/CVP(Centra1.VenousPrCSS):代表右心庆或上下腔静脉靠近右心房处的压力。通过将静脉导管插管至接近右心房的上腔或卜腔静脉测得。是反映循环血批及右心功钺的电要指标.中心静脉穿剌置管的用途危IR病人及心血管外科手术病人CvP监测提供快速输血、补液的途径静脉高营养长期静脉输液或给药泵入血管活性药物及高浓度补钾CVP意义正常值及临床意义：5-12CmH20,(1.)CVP2-5cmH2O提示右心房充盈欠佳或血容量不足。(2)CVP15-20cmH20提示右心功能不良或血容纨超负荷。CVP结合其它血流动力学参数综合分析，在临床麻胖和ICU中，对病人右心功能和血容

9、量变化的评价有很高的参考价值。CVP与BP变化的关系及处理示意图CVPBP原因处理原则低低血容量严重不足充分补液低正常心收缩力良好，血容员不足适当补液，注意改善心功能高低心功能不全或血容眼相对过多强心剂、纠正酸中毒、扩张血管高正常容址血管过度收缩,肺循环阻力扩张If1.1.管增高正常低心功能不全或血容量不足补液试验3、呼吸系统的观察正常成人呼吸频率16-18次/分，节律规则，D频率异常呼吸过快：24次/分，见于发热、疼痛、甲亢等，T升高IOC,呼吸频率增加3-4次/分，心率增加10次/分。呼吸过缓：2次/分，见丁帧内高压、巴比妥类药物中毒等.2）深度异常深度呼吸是一种深而大的呼吸，见于糖尿病酮

10、症酸中毒。浅快呼吸是一种浅表而不规则的呼吸，见于呼吸肌麻痹、濒死的病人。3）节律异常潮式呼吸见于中枢神经系统疾病及巴比妥类药物中毒等。间断呼吸：有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间断几秒后又开始呼吸，常在临终时发生。4）声音异常蝉鸣样呼吸：常见于喉头水肿、喉头异物。鼾式呼吸：常见于昏迷、睡眠呼吸暂停病人。5）呼吸困难 吸气性呼吸困难：常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿等。 呼气性呼吸困雉常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。 混合性呼吸困难常见于重症肺炎，广泛性M纤维化、肺不张、大跳胸腔积液。6）呼吸音异常干罗音：吸气与呼气时均可闻及，但以呼气时明显，持续时间长。局限分布见于支气管内膜结核，肿病。广

11、泛分布见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。湿罗音：多在吸气时听到，断续而短暂。单侧见于支扩，肺炎、肺结核，双侧出现见于左心功能不全，急性肺水肿。7)气管插管术后护理(1)气管插定管的固定度地柔软的气管插管要与硬牙垫起固定，可用胶布、寸带双固定，防止移位或脱出。给以氧气吸入时要从气管插管处插入吸氧导管，切忌从用腔吸氧。寸带固定不宜过紧，以防官腔变形，定时测於气管插管与在口齿前的刻度，并记录。同时用约束带束缚双手，防止病人初醒或并发精神症状时自行拔管而损伤咽喉部。每日更换牙垫及胶布，并行口腔护理。(2)保持气管导管通畅及时吸出口腔及气管内分泌物.吸痰时注意无菌操作，口腔、气管吸痰管要严格分开。吸痰管与吸

12、料管不宜超过气管导管内径的为以免堵塞气道.每次吸痰做到一次一管一手套，吸痰管在气道内停留少于15秒。(3)保持气道内湿润吸氧浓度不可过大，一般以1一2升/分为宜，吸氧针头插入气管导管内一半。痰液粘稠时，抵4小时雾化吸入一次，或向气管内滴入湿化液，每次2-5m1.,24h不超过25OmIe(4)随时了解气管导管的位置病人回ICU后，可通过X线了解导管深度，或听诊双肺呼吸音，若发现一侧呼吸音消失，可能是气管插入侧肺，需及时调整。(5)气春松紧适宜每4-6h放气5T0分钟一次，放气前吸尽口咽部及气管内分泌物。气管导管保留72h后应考虑气管切开，防止气囊长时间压迫气管黏膜，引气黏膜缺血、坏死。(6)拔

13、管程序I拔管指征：病人神志清楚，生命体征平稳，呛咳反射恢狂，咳痰布力，肌张力好即可拔出气管导管。拔管前向病人做好解释工作，备好吸氧面罩或鼻导管。吸出口腔分泌物，气管内充分吸痰，并用呼吸囊加压给氧一分钟。解除固定气管导管的寸带与胶布，置吸痰管于气管导管最深处，边拔管边吸痰，拔管后立即面罩给氧。(7)拔管后护理：观察病人有无鼻扇、呼吸浅促、唇甲发组、心率加快等缺氧及呼吸困难的临床表现。床旁备气管切开包.严重喉头水肿者，器化吸入20分钟或鄢滴滴塞米松5mg仍无缓解者，则立即行气管切开。4、体温的观察D体温过高低热37.338C中等热38.139U高热39.141X?超高热41C以上及时行降温处理，中

14、枢性高热者加用药物降温。2）体温过低轻度3235C中度3032七重度30C以下致死温度：2325C马上行保暧处理及环境升温。5、泌尿系统观察D常见的尿量异常：多尿：24小时尿量超过250OmI,常见于尿崩症、糖尿病等。少尿：24小时尿地少于400m1.,或尿量少于17mMu见于休克、发热、肝、肾功能衰竭等。无尿：24小时尿地少于100m1.或12小时无尿者。2）常见的尿色异常：”血尿：尿呈洗肉水色，见于急性肾炎、输尿管结石、泌尿系肿痛、感染等。”而红蛋白尿：尿呈浓茶色、酱油色，见于溶血、恶性疟疾等。胆红素尿：尿呈黄褐色，见于阻塞性黄疸、肝细胞性黄疸。乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，见于丝虫病。3）气味新鲜尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，梢尿病酮症酸中毒时尿有烂苹果味。4）酸碱反应：正常人尿液呈弱酸性，PH为4.5-7.5。5）尿比重正常成人尿比I1.i波动在1.0151.025之间。若尿比流经常波动在1.010左右，提示肾功能严揖障碍.6）常见的排尿异常尿失禁：外部引流，导尿术。进行必要的膀胱训练，防止感染。尿潴留：诱导排尿，局部热敷、按摩，提供隐蔽的排尿环境，必要时行导尿术.6、水、电解质、酸碱平衡监测水是人体的重要组成部分，是生命不可缺少的重要物质，机体在生命过程中发生的各种功能活动（如物质代谢、轴气交换、营养物质的消化、吸收和转运、各种代谢产