2024心脏骤停后高质量目标温度管理专家共识要点（全文）.docx

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1、2024心脏骤停后高质城目标温度管理专家共识要点(全文)中国急诊目标温度管理项目协作组、北京医学会急诊分会、京津冀急诊急救联盟、中国医学救援协会心肺红苏分会、海峡两岸医药卫生交流协会急诊医学分会成立了共识编写组，共同制定了心脏骤停后高质量目标温度管理专家共识(2024)并于2024年8月发表于中华急诊医学杂志。】、高质量TTM的定义TTM是一种“集束化”的治疗干预手段，其包括低温诱导、温度维持及电温等三个阶段。高质量TTM是强调在整个治疗过程中进行持续的动态评估、诊断和F预，以确保治疗的连贯性和有效性。同时，及时识别并处理可能出现的并发症，从而优化TTM的各个环节，更好的改善患者预后。2、TT

2、M的启动时机2023年美国心脏协会(AHA)发布的心肺复苏和心血管急救指南推荐，在CA成人患者自主循环恢复后若仍处于昏迷状态，应进行目标温度管理(TTM)治疗。2019年发表在美国心脏协会杂志(JAHA)的研究指出，如果从抵达医院到TTM启动的时间控制在122min以内，对于可电击心律的CA患者，其存活率彳显著提高。推荐意见1：对于自主循环恢复后仍昏迷的CA患者，建议尽快启动TTM治疗C目前院外启动TTM的证据尚不充分，但不推荐选择冰液体作为降温策略3、TTM的目标温度在实施TTM治疗前，首先需要确定合适的目标温度。TTM的目标温度是指患者的核心体温，通常通过膀胱、食道或血管内温度测敬获得.由

3、于直肠温度测量可能会有延迟，因此不推荐使用直肠探头作为核心温度的监测方式。为了保证温度控制的稳定性和精确性，建议对所有CA患者进行持续的核心温度监测。在临床实践中，对于CA后昏迷患者的治疗策略，特别是TTM的实施，需要综合考虑多种因索C一种有效的方法是对患者进行病情严重程度的分级，这可以通过评估其生理参数、生物标志物等来进行。此外，脑多模态评估，包括但不限于脑电图(EEG)、磁共振成像(MR1.)和脑血流监测，可以提供更深入的脑功能和损伤程度信息。然后根据这些综合信息来决定采用何种目标温度作为治疗策略，这可能是一种科学、合理的方法。这种方法有助于实现TTM治疗的个体化，优化治疗效果，提高患者的

4、生存率和神经功能恢复。推荐意见2:建议持续监测CA后昏迷患者的核心温度，优先选择膀胱、食道或血管内测盘方式，不推荐使用直肠测温。推荐意见3:建议在CA后进行的TTM,核心温度应控制在32375C之间的个恒定目标温度。选择具体的目标温度时，综合考虑患者的病情严重程度是合理的，4、TTM的降温阶段精确控制核心温度并保持恒定是至关重要的。高质量的系统综述显示，使用自动化温度控制设备可以更快达到目标温度，减少温度波勖，并可能改善患者的神经功能预后7推荐意见4:推荐在TTM期间使用具备温度反馈系统的自动化温度控制设备。5、TTM的维持时间在临床实践中，应动态评估患者神经功能的恢更情况以及机体对低温的耐受

5、性，并根据这些评估结果综合判断复温的时机，进而决定TTM的持续时间。随着脑多模态监测技术在临床的应用，包括脑功能核磁共振、脑电生理、脑氧、脑血流、脑损伤标记物及脑自动调节功能等，神经功能的收化评估变得更加可行。我们期待未来有更多高质房的研究，以砧化脑多模态监测指导临床干预决策。推荐意见5:在达到目标体温后，低温阶段应持续至少24ho综合考虑CA患者脑功能损伤程度以决定TTM的持续时间可能是合理的。6、TTM复温阶段临床实践中发现，将复温速度控制在025C/1.h以内是安全的。需要注意的是，复温过程中的体温“反跳”现象表现为体温突然升高到38.5nC以上。这可能需要使用具备温度反馈系统的TTM设

6、备来精确控制复温速度，确保夏温过程缓慢且可控。此外，TTM后发热可能会加重神经系统损伤，因此2021年发表在新英格兰杂志的RCT研究中，患者豆温后将体温维持在36537.7C至少72ho理论上，复温过程中患者可能面临脑耗氧增加、脑血流紊乱及脑水肿加重等风险。因此，医疗团队应密切监测患者的神经功能恢复情况，并根据这些情况动态决定是否继续复温，并在必要时考虑再次进行降温治疗。我们期待量化脑功能评估在临床中的应用，并推广至TTM患者的管理中，以实现更加个性化和精准的治疗。推荐意见6:在以33C为目标温度的TTM治疗策略中，将复温速度控制在025C/1.h以内是安全的；复温结束后，建议将患者的体温维持

7、在低于37.7C至少72h0在整个复温过程中，需严密监测患者的神经功能恢更情况，以指导治疗决策.7、TTM的不良反应与并发症7.1寒战在TTM期间，应积极控制寒战，因为它可能导致辄耗和代谢增加，对患者产生不利影响。建议使用床旁寒战评估必表对寒战进行分级，以便更好地评估和管理。控制寒战的策略应首先考虑非药物治疗，特别是体表保温措施，包括被动保温（如手套、袜套）和主动保温（如辐射热、升温秘）。如果非药物治疗效果不隹，应考虑联合使用药物治疗。在选择药物治疗时，应优先考虑短效的镇静镇痛或肌松药物，以减少药物积累和避免延迟患者苏醒，并根据患者的病情动态调整剂地。值得注意的是，血管内低温治疗时体表保温可能

8、发挥更大的作用，而在体表低温治疗时，体表保温的效果可能受到限制。因此，在实施TTM治疗时，应根据治疗方式和患者的具体情况，综合考虑并采取相应的寒战管理措施C推荐意见7:TTM期间积极控制寒战，建议根据寒战评估员表对寒战进行分级。控制寒战首选体表保温措施，联合药物治疗时建议优先选择短效的镇静镇痛或肌松药物。7.2 循环系统的影响在TTM期间，低温对心脏的影响需要严密的监测和管理。TTM期间的心动过缓通常与低温下基础代谢率的下降相匹配，是一种正常的生理反应。除非存在血流动力学不稳定的情况，否则通常不需要特别治疗。此外，有证据表明阿托品对低体温引起的心动过缓可能无效。低温还可能导致心电图上的PR、Q

9、RS和QT间期延长，这可能增加房性和室性心律失常的风险。因此，我们推荐在TTM期间对患者的心电图变化进行严密监测在心脏功能方面，尽管低温对心脏的收缩功能影响较小，但可能会对舒张功能产生负面影响，并且由于心率的下降，心输出员可能会降低。在TTM治疗过程中，患者常会合并使用镇静镇痛药物和血管活性药物，这些药物对心功能可能产生复杂的影响C因此，心功能的动态监测对于评估和管理患者的循环状态至关重要。推荐意见8:在TTM期间，建议密切监测心率和血流动力学变化。若无血流动力学障碍，低温引起的心动过缓通常不需要干预治疗。7.3 呼吸系统的影响在TTM期间，CA后昏迷患者的呼吸支持策蛤至关重要TTM治疗中，由

10、于机体代谢率降低，氧合解离曲线左移，需个体化调整呼吸机设置，以优化大脑轲合。研究表明，相较于-stat策略,pH-stat策略（即在低温状态F校正血气值至32340C）可能更有利于脑功能改善，因为它减少了颈静脉血氧去饱和度和脑荆摄取，并降低了存活者的脑血流速度。同时，尽管低温治疗有助于减轻炎症反应，但也可能增加肺炎和脓毒症的风险，这可能与低温对免疫功能的影响有关，包括抑制白细胞的迁移和吞噬功能.此外，镇静镇痛药物的使用可能减弱患者的咳痰反射，增加肺部感染风险。一项多中心RCT研究指出，虽然预防性使用抗菌药物可能减少呼吸机相关肺炎的发生率，但其对病死率或呼吸机使用时间的影响差异无统计学意义。推荐

11、意见9:在TTM期间,呼吸机的设置优先采用pH-stat策略TTM治疗会增加肺部感染的风险，建议对患者进行密切监控。7.4 凝血功能的影响在TTM期间，低温可显著影响血小板和凝血功能，这主要表现为出血时间延长。这种影响通常与血小板数量减少、血小板功能下降、凝血因子活性降低及内皮细胞功能异常有关。研究指出，当体温低于350C时，血小板功能和凝血功前受损最为显著，可能导致凝血功能障碍。值得注意的是，尽管凝血功能变化较为常见，但低温本身并不显著增加大出血的风险。考虑到CA后昏迷患者可能需要接受的有创操作，以及低温治疗期间对凝血功能的影响，定期监测凝血功能至关重要。虽然目前指南并未明确规定凝血功能检测

12、的具体频次，但考虑到低温对凝血功能可能产生的影响，建议在TTM期间至少每24h监测一次凝血功能，必要时使用血栓弹力图等检测手段评估患者的出血风险，以指导临床决策。推荐意见10：TTM治疗有可能导致凝血异常和血小板功能障碍。建议在TTM期间至少每24h监测一次凝血功能，及时发现问题并积极纠正。75消化系统的影响在TTM期间，低温治疗可能导致胃肠蠕动减弱和胃潴留，这是由于低温对胃肠道血液供应和动力的影响，以及镇静镇痛药物对目肠平滑肌的抑制作用。因此，对于接受TTM治疗的患者，应加强胃肠功能的评估，并及时调整营养支持策略，,在没有明显禁忌证的情况下，优先选择肠内营养，尽早留置空肠管进行幽门后喂养，以

13、降低胃肠道并发症风险。在未进行个体化热卡测定的情况下，低温治疗阶段建议将患者的能处摄入量调核至正常体温下目标值的75%o这有助于避免能敬掇入过量或不足，维持患者的营养平衡。推荐意见11:在TTM期间，建议早期实施肠内营养，并通过空肠管进行幽门后喂养。未进行个体化热卡测定时，低温阶段能酬摄入可设为标准摄入成的75%。7.6 糖代谢与电解质影响低温治疗通过降低代谢率和改变激索分泌，可能导致血糖升高和电解质紊乱。胰岛素分泌诚少和敏感性降低可导致高血糖，加剧脑损伤。复温时，代谢功能恢复可能引起血糖降低，甚至低血糖。因此，维持血糖在610mmo1./1.他用内对减轻神经系统损伤和降低感染风险至关重要。同

14、时，在TTM的诱导和复温阶段，患者体内的电解质分布会发生显著变化，尤其是血钾浓度。低温治疗会引起电解质向细胞内转移，并可能因冷利尿作用导致电解质通过肾脏过度排泄。复温阶段，电解质的分布可能发生逆转，电解质从细胞内向外转移，这可能导致高钾血症等风险。为了及时发现并处理这些潜在的电解质紊乱，建议在TTM的诱导和复温阶段，每24h进行一次血气分析和电解质检杳。推荐意见12:在TTM期间，应严格控制血辘在610mmo1.1.,并在诱导及豆温阶段每24h监测一次血气及电解质状态。7.7 药物代谢在TTM期间，药物的药代动力学(PharmaCOkEetics,PK)和药效动力(pharmacodynami

15、cs,PD)可能会发生显著变化。低温状态下，肝脏祗代谢活性卜降,可能影响通过细胞色素P450(CYP450)的系统代谢的药物的清除，增加药物蓄积和中毒的风险。此外，低温可能降低某些药物前体通过CYP450转化为活性代谢物的效率，从而减少药效。除了酣介导反应的改变，低温还可能影响药物的吸收过程。因此，在临床实践中，应密切监测接受TTM治疗患者的药物浓度，并根据药物的PK/PD特性动态调整药物剂量和种类。这一措施行助于最小化药物毒性暴露，确保患者安全和治疗效果。推荐意见13:在TTM期间，需考虑温度对药物PK和PD特性的影响。8、护理在TTM中，护理工作是实现高质量治疗的关键组成部分。护理人员必须

16、全面了解TTM的基本原理、各治疗阶段的护理要求、以及并发症的监测和处理方法。在TTM治疗期间，护理人员应每小时监测患者的核心体温,确保其达到目标温度，并根据需嘤采取适当的被动降温或保暖措施。同时,需每小时评估患者寒战的发生情况，通过触摸患者的颈部、前胸及四肢肌内来检查有无颤抖。此外，护理人员应密切观察患者皮肤状况，特别是在采用较低目标温度时，警惕皮肤损伤的风险.营养方面，与医疗团队合作进行目肠功能评估和早期肠内营养的实施，定期进行肠道管理。感染预防也是护理工作的重要组成部分，特别是呼吸机相关性肺炎的预防，护理人员应注意口腔护理、床头抬高、及时排空管路积水，并监测痰液性质的变化，以降低感染风险。9、总结本共识为心脏煤停后高质量TTM提供了全面的临床指导，强调了TTM作为神经保护措施的重要性,心脏骤停患者面临重