抗菌药主要品种的临床定位.docx

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1、抗菌药主要品种的临床定位根据国内细菌耐药性监测的资料，目前临床上引起各种细菌感染的致病菌中，革兰阴性菌约占60%以上。其中以大肠杆菌、肺炎克雷伯菌、变形杆菌等肠杆菌科细菌占50%以上；铜绿假单胞菌、不动杆菌属、黄杆菌、产碱杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌等的非发酵菌占2540%o革兰阳性菌约占四分之一至三分之一，且以耐药葡萄球菌为主，所占比例近年来有回升趋势。城市综合性教学医院中产青霉素酶的葡萄球菌可高达80%90%,而耐甲氧西林的菌株也见明显增多，有的监护病房中占40%90%此外，尚有一定比例的真菌、厌氧菌等。各种细菌中，耐药菌、产酶菌的比例均见增高，肠杆菌科中出现了产超广谱B-内酰胺酶的大肠杆菌、肺

2、炎克雷伯菌、枸椽酸杆菌等，有的已占5070%,碳青霉烯类、-内酰胺酶抑制剂复合剂与头霉素对其具良好抗菌作用。此外,还出现了耐万古霉素肠球菌和耐青霉素肺炎球菌，近年还见对常用抗菌药均耐药的（泛耐药）铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、弗氏柠檬酸杆菌和鲍曼不动杆菌，可占055%,仅对多粘菌素呈敏感。应用于临床的抗菌药均针对临床病原菌的现状而开发的。居多的品种有内酰胺类（青霉素类、头抱菌素类和其它内酰胺类）、氟喳诺酮类、大环内酯类和抗深部真菌药等。必须强调每一个品种都具有一定的抗菌及药理特点,然而，掌握同一组药物的共同特点和每一品种最为突出的特点是至关重要的，特别是后者。发挥任一品种的次要特点，临床上也可能

3、显示一定的疗效，但还有比其疗效更优的品种,因此通常不宜运用品种的次要特点。例如氟喳诺酮类、氨基糖昔类对革兰阳性菌有抗菌作用，但作用有限，这些品种通常多不主要用于单纯的革兰阳性菌感染。临床医师应从比较中确定每一抗菌药最突出的、其他品种不可比拟的特点，一旦感染者需要选用该特点的品种时，则疗效多呈满意，避免走弯路，从而赢得了宝贵的治疗和抢救时机。以下的阐述力求对各品种作临床定位，供临床参考。1 .青霉素类1.1 青霉素与青霉素V其抗菌谱窄。虽然对革兰阳性菌、阴性球菌、嗜血杆菌属等少数阴性杆菌及螺旋体均有良好作用，但主要用于不产酶的革兰阳性菌包括葡萄球菌、链球菌属、芽泡杆菌等所致感染。根据血药浓度的高

4、低，不同制剂的适应证略有不同。青霉素钠或钾盐的血药浓度高，可用于较重的感染，如肺炎、心内膜炎、白喉、破伤风、钩体病等。普鲁卡因青霉素血药浓度低，用于轻、中度感染。羊星青霉素的血药浓度极低，主要用于预防感染：预防引起风湿热复发的溶血性链球菌咽喉部感染以及预防心脏瓣膜病或瓣膜手术者因某些操作所致的感染性心内膜炎。青霉素V属苯氧青霉素，耐胃酸可口服,其抗菌作用稍次于青霉素，血峰浓度35mgL（服O.5g）,用于敏感菌所致的轻度感染，如咽喉炎、中耳炎、支气管炎、丹毒等。1.2耐酶青霉素抗菌谱窄。对青霉素酶稳定，主要用于产酶葡萄球菌所致的各种感染。本组青霉素虽对链球菌、肺炎球菌、表皮葡萄球菌等青霉素敏感

5、菌株也具一定的抗菌作用，但次于青霉素，故一般不用于这些细菌所致感染。因药物难以透过血脑屏障，均不单独用于中枢神经系统感染。主要品种中抗菌作用强、血药浓度高的为氟氯西林和双氯西林，其次为氯嘎西林。氟氯西林的注射剂用于较重感染,而轻症感染可选口服制剂双氯西林,其生物利用度高。相比之下苯嗖西林的抗菌作用稍弱，血药浓度较低，故较重的感染需加大剂量至每日612g日。1.3氨基青霉素抗菌谱广。对不产酶的葡萄球菌、链球菌的抗菌作用次于青霉素，对肠球菌有一定的作用，且对流感嗜血杆菌、大肠杆菌、沙门菌属、奇异变形杆菌、志贺菌属等革兰阴性杆菌具相当的抗菌活性。在胆汁中浓度高，易透过血脑屏障，在脑脊液中可达有效水平

6、。虽然某些地区已有一定比例的大肠杆菌、流感嗜血杆菌、沙门菌、志贺菌、葡萄球菌、肠球菌对本组药物耐药，但对部分患者仍可用于上述革兰阴性杆菌、肠球菌所致各种感染，包括中枢神经系统感染。主要品种有氨芾西林和阿莫西林，其抗菌谱与抗菌活性相似。阿莫西林对肠球菌与沙门菌属的作用较强，而氨芾西林对流感杆菌稍强。然而，阿莫西林的杀菌作用更强更快;皮疹发生率明显低于氨苇西林；同剂量口服后，阿莫西林的血药浓度较高，生物利用度高。因此口服给药，以阿莫西林为优。1 .4广谱青霉素抗菌谱广。除了对氨基青霉素敏感的细菌外，本组对包括绿脓杆菌在内的多种革兰阴性杆菌均具一定的抗菌作用。虽然对脆弱类杆菌等厌氧菌也有作用，但不单

7、独用于厌氧菌感染，以免应用过滥而促使细菌耐药。因此,广谱青霉素主要用于各种革兰阴性杆菌所致的感染。国内主要应用的品种中，替卡西林比竣苇西林的作用强23倍。月尿基青霉素的抗菌作用优于竣苇西林，其中哌拉西林与吠芾西林对革兰阴性杆菌的活性与阿洛西林、美洛西林相似或稍强，在胆汁中浓度均较高。美洛西林与哌拉西林又可作为革兰阴性杆菌引起的中枢神经系统感染选用药物。2 .头匏菌素类头泡菌素具有类似青霉素的优良药理特点，亦属繁殖期杀菌剂，可用于严重感染和免疫缺陷者感染，与静止期杀菌剂（氨基糖苗类）联合常获协同作用；组织分布好，部分品种可透过血脑屏障，适用于各系统器官感染，毒性低，一般能安全用于小儿、老人和孕妇

8、。大多数头抱菌素对青霉素酶、B-内酰胺酶稳定，且耐酸，过敏反应发生率低，过敏性休克较少；其抗菌谱对常见致病菌的覆盖率高，因此实用价值更大。现今产ESBLS的革兰阴性菌增多，故应适当控制头抱菌素特别是三代头抱的应用。头抱菌素抗菌谱虽广，但对肠球菌和脆弱类杆菌的作用甚微。各代头抱菌素抗菌谱的侧重点不同，较重的革兰阳性菌感染宜选第一代头抱，而较重的革兰阴性菌感染宜选第三、四代头泡。然而耐青霉素或呈中界的肺炎球菌对第三代头抱非常敏感，因此常用于相应感染。第一代头抱中较突出的品种为头抱嗖琳，可用于感染较重的病例。头抱拉定的抗菌作用稍弱，单药主要用于肺炎或皮肤软组织、泌尿道、消化道等感染，因其毒性低，不含

9、钠，更适用于老年人、新生儿、浮肿、心功能不全、高血压等患者，其不同制剂可供口服，肌注或静脉给药，便于序贯治疗。头抱氨芾的抗菌作用与头抱拉定相似，口服均用于上呼吸道、下尿路、肠道感染及轻度皮肤软组织感染。头抱嘎吩对革兰阳性菌作用较强，余无更突出的药理特点。头抱嘎唳透过脑脊液的浓度较高，但其肾毒性明显已不应用。头抱嘎吩与头抱嗖琳在与肾毒性抗菌药或速尿联合用药时，也会呈现肾毒性，应予注意。国内首创的头抱硫眯对肠球菌具独特的抗菌作用，已有临床应用的报道。第二代头抱菌素的抗菌谱比头泡嘎琳等第一代头抱为广。对耐青霉素葡萄球菌等革兰阳性菌的作用稍次于第一代,但对革兰阴性菌所产的B内酰胺酶较稳定，且对其抗菌作

10、用更强，不仅对大肠杆菌、奇异变形杆菌、流感杆菌、沙门菌属和志贺菌属的作用优于第一代，且对部分产气杆菌、肺炎克雷伯菌、枸檬酸杆菌也有一定抗菌活性。头抱吠辛是二代头抱中较好的品种，对肠杆菌科细菌的抗菌作用良好；对细菌产的B-内酰胺酶很稳定；几无肾毒性；能顺利透过血脑屏障；既有注射又有口服制剂。头抱孟多对革兰阳性的作用与头抱嚷吩相似，对阴性菌的作用稍次于头抱吠辛。其分子结构中含四氮嗖，会抑制肠道细菌合成维生素K,使凝血酶原、凝血酶减少，大剂量长疗程使用时会引起凝血功能下降。头泡替安的抗菌谱与头抱吠辛相似，但难以透过血脑屏障，无更突出的药理特点。第三代头抱菌素的主要特点是对各种革兰阴性杆菌如肠杆菌科细

11、菌的作用突出，毒性低，对一般的内酰胺酶较稳定，过多应用可诱导细菌产生超广谱B-内酰胺酶，应予注意。头抱嘎的（对部分肠杆菌科细菌的作用较优，但对绿脓杆菌的作用较差，在体内代谢使抗菌作用减弱，故严重感染时用药剂量需高。头抱他哽是头抱菌素中对绿脓杆菌、沙雷菌属等作用最优的品种，对部分不动杆菌属等其他非发酵革兰阴性杆菌也有一定作用；对某些免疫功能不全者感染具良好疗效。头抱曲松的抗菌作用介于上述两品种之间；透过血脑屏障的药物浓度居头抱菌素首位；其消除半减期长达8h,故每日只需给药12次；40%的药物自胆汁排泄，更适用于肝胆系统与中枢神经系统细菌感染，肝或肾功能不全者使用也较为安全，药物剂量的调整不很严格

12、；不良反应主要表现为对肠道正常菌群有一定影响。头抱哌酮对绿脓杆菌、沙雷菌属的作用仅次于头抱他唳，对其它革兰阴性菌的作用不如其它第三代品种；对B内酰胺酶不稳定；约70%的药物自胆汁排泄，故适用于肝胆系统感染及肾功能不全者感染。该药难以透入脑脊液；易引起肠道菌群紊乱，且有四氮嗖基团具明确的凝血功能障碍，在大剂量长时间使用时易引起各种出血反应，应测定凝血酶原时间。此外少数病人出现戒酒硫样反应。上述品种是国内临床应用较成熟的品种。头抱哇胎与头泡嘎的相似，但在体内不代谢，半减期稍长，国内应用较少。头抱匹胺的分子结构与药理特点与头抱哌酮相类似,对绿脓杆菌的作用更优，但对肠杆菌科细菌的作用稍差。头抱地嗪与头

13、抱嘎照相似，而绿脓杆菌、肠杆菌属、阴沟杆菌、枸椽酸杆菌、不动杆菌、表皮葡萄球菌、粪肠球菌等对其耐药。该品种具有免疫反应调节作用为最大特点，体内、体外均证实该品种可刺激吞噬细胞杀菌功能，促进炎症细胞趋化作用和CD/细胞数增高，然而现有的临床资料尚未充分证实该品种对免疫缺陷者感染的疗效优于其它第三代品种。第四代头泡菌素对革兰阳性菌的作用优于第三代头抱，与第二代头抱相似；对革兰阴性菌的作用优于第三代头泡；主要特点为对广谱内酰胺酶稳定，与酶的亲和力更低；对细菌细胞膜的穿透力更强。主要品种有头抱叱肪头抱匹罗、头抱嘎利等，主要用于各种严重的革兰阴性菌感染，包括部分耐第三代头抱菌素的革兰阴性菌所致感染。是否

14、适用于部分产ESBLS菌株所致感染尚有争议，通常不推荐。第一代头抱口服品种头抱氨羊、头抱拉定与头抱羟氨芾的抗菌作用相似，均用于敏感菌所致的上呼吸道、下尿路和肠道等轻症感染。但血药浓度、血清半衰期等略有不同，头抱羟氨羊的血药浓度稍高，血清半衰期稍长，每日给药2次即可，药物依从性更好，更适用于儿童。头抱克罗为口服第二代头抱，对革兰阴性菌作用优于第一代头抱；口服吸收好，血药浓度高，进食对药物吸收影响小；胶囊、咀嚼片、混悬剂多种剂型在国内临床已推广应用。头抱吠辛酯供口服，与静脉注射用药可组成序贯给药方案；可是其空腹给药的生物利用度仅为33%,进餐后可提高至50%；药片咬碎后效价下降，只可吞服，故幼儿不

15、宜选用。头抱丙烯的口服吸收率也较高，总体与头抱克罗相似。口服第三代头抱菌素有头抱克肪、头抱布烯、头抱地尼,头抱泊肠、头抱他美酯、头抱特仑酯、头抱泊胎酯、头抱妥仑酯等。这些品种虽属第三代头抱，对B内酰胺酶稳定;对肠杆菌科细菌的抗菌作用强，但肠球菌属、绿脓杆菌、不动杆菌属等均对其耐药。大多数口服吸收好，半衰期稍长，其中头抱布烯的血药浓度较高。均主要用于耐药革兰阴性菌所致的呼吸道感染、尿路感染、胆道感染等及三代头抱静脉用药取效后的维持治疗。近年来国内并未见进入临床使用而具突出药理特点的新头抱菌素、品种。国外正在IV3期临床开发阶段的CeftarOlione、CeftObiProIe等。对包括耐甲氧西

16、林金葡菌（MRSA）.多重耐药肺炎球菌（MDRSP）和耐万古霉素肠球菌（VRE）等均具优良作用，前期研究显示其安全性佳，药物动学预测性强，适用于MRSA和多种病原菌混合感染，但更待扩大临床验证来证实。3 .其它B-内酰胺类主要包括头霉素、氧头抱烯类、B-内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类和单环类5组。3.1头霉素：头抱西丁、头抱美哇、头抱替坦和头泡米诺等并非头抱菌素，实属头霉素。头抱西丁对需氧菌的抗菌谱与第二代头抱相似，但对包括脆弱类杆菌在内的各种厌氧菌也具良好的抗菌活性；毒性低；对内酰胺酶非常稳定，对部分ESBLS也较稳定。适用于腹部外科、妇产科、口腔科等的革兰阴性需氧菌感染及与厌氧菌的混合感染。可代替青霉素类、头苑菌素或庆大霉素等氨基糖苔类联合甲硝嗖、氯霉素或林可霉素的给药方案，以避免氨基糖苜类、氯霉素等的毒副作用，也可作为产ESBLS菌株感染的选用药。头抱美嗖与头抱西丁相似，其抗菌作用稍强，血药浓度稍高，但难以透入脑脊液，不用于中枢神经系统感染。头抱替坦和