体外膜肺氧合期间的血管加压药和正性肌力药2024.docx

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1、体外膜肺氧合期间的血管加压药和正性肌力药2024目前，对于接受体外膜肺氧合(ECMO)的患者使用血管加压药和正性肌力药还缺乏相关指南。在这种临床情况下，必须评估启动ECMO的临床背景以及由ECMO支持引起或与之相关的生理变化。静脉动脉ECMO(VA-ECMO)和静脉静脉ECMO(VV-ECMO)的共同诱因包括严重的右室和/或左室衰竭、脓毒症、严重的缺血再灌注损伤、出血、血管麻痹和缺氧(图1)。PulmonaryhypertensionVasoplegiaRightventricularfailureI今NorepinephrineiN0LevosimendanAVPIPDE3Vasopress

2、orSalvagetherapy:Angiotensin-2Methyleneblue图IAVA和VV-ECMO的共同诱因OpenningWeaningResearchaorticvalvebridgeareaDobutamlnecatecholaminefreePDE3resuscitation1.evosimefxlanwithorwithout1selective1blockers1.evosimendanoB特定疗法。血管麻痹在VA和VV-ECMO中都很常见,而且可能很严重。主要的血管收缩剂是NE,如果NE失效，则可加用血管加压素，以减少NE的需求量。对于难治性血管舒张性休克，亚甲蓝和

3、/或血管紧张素-2可作为一种挽救疗法。在VA-ECMO期间，正性肌力药物发挥着特殊作用。多巴酚丁胺或米力农通常被用作第一线药物，以维持一定水平的收缩力，确保主动脉瓣开放。在某些情况下，半衰期较长的钙敏剂左西孟旦（IeVOSimendan）可能有助于促进VA-ECMO撤机和过渡到其他支持疗法。在VV-ECMO中，如果在VV-ECMO期间出现持续性右心室衰竭，则可能需要吸入一氧化氮以降低肺动脉压力，使用血管加压药以维持右心室灌注，并使用正性肌力药。研究领域：长期和大剂量接触儿茶酚胺会产生严重的副作用，尤其是在心脏层面。值得注意的是，在VA-ECMO中，可通过使用非儿茶酚胺能血管加压剂（血管加压素、

4、血管紧张素-2）和正性肌力剂（IPD臼、左旋西孟旦），在添加或不添加兰地洛尔的情况下，探索去儿茶酚胺策略。AVP精氨酸血管加压素；I/R缺血再灌注；iN0吸入一氧化氮；IPD臼磷酸二酯酶3抑制剂。静脉动脉体外膜氧合使用VA-ECMO的常见情况包括急性心肌梗塞、暴发性心肌炎、心脏毒性药物中毒、终末期扩张型或缺血性心肌病、低体温伴难治性心循环不稳定以及大面积肺栓塞等内科疾病患者。此外，ECMO还可用于手术后的情况，包括移植后急性心源性休克。在VA-ECMO支持的急性期，器官和组织的灌注与心脏功能的有效性失耦联。这是因为VAECMO通过增加动脉血流提供循环辅助，而不是直接提供心脏支持。这产生了两个不

5、同的后果。首先，由于来自VA-ECMO的血流对抗心脏射血，导致每搏量进一步减少，左心室舒张末期容积(LVEDV)增加，从而造成心室扩张和肺静水水肿。其次，在严重血管麻痹的病例中，ECMO支持可以使用大剂量血管加压药，即使在心功能严重受损的情况下也是如此。另一方面，VAECMO的使用往往能显著减少对血管加压药的需求。血管加压药在接受VA-ECMO的患者中，心脏骤停是一种常见病。在全身血管阻力丧失导致严重低血压的情况下，脑血管自动调节功能无法得到保护。在这种情况下，去甲肾上腺素可通过增加平均动脉压来稳定脑血管自动调节。虽然去甲肾上腺素在VA-ECMO期间被广泛使用，但不建议在心源性休克中使用，因为

6、它与心肌耗氧量(MV02)增加、乳酸水平升高、难治性休克发生率升高以及死亡率升高有关。如果反应不充分，可考虑使用血管加压素或血管紧张素11(AngII)o在VA-ECMO下输注AngII可能对心源性休克有意义，因为绕过肺循环和血管紧张素转换酶(ACE)可能会导致AngII相对缺乏。临床数据非常有限，因为在Pubmed上仅搜索到14名接受治疗的患者。不过，其促凝作用可能会限制其在ECMO患者中的使用。亚甲蓝的使用也是一种可能的选择。然而，其潜在的相关不良反应，如大量严重的药物相互作用和神经系统副作用和神经系统副作用，尤其是在接受VA或VV-ECMO支持的患者通常出现肝肾功能障碍的情况下，可能会限

7、制其作为挽救疗法的使用。正性肌力药一个重要的考虑因素是相当一部分VA-ECMO患者的主动脉瓣会永久关闭（50%至70%）。体外生命支持组织（ELSO）建议使用正性肌力药物促进主动脉瓣开放，并防止ECMO患者心功能严重衰竭时出现心肌血栓（图1）。目前，尚无足够证据支持或反对使用某种正性肌力药物（肾上腺素除外）。多巴酚丁胺是一种合成儿茶酚胺，可作为1-和2受体激动剂。米力农是一种磷酸二酯酶3抑制剂，可增强心肌收缩力、舒张力和外周血管扩张。特别是，在心源性休克病例中，多巴酚丁胺和米力农被发现具有同等作用。在心源性休克病例中效果相当。由于米力农的作用机制与1和2受体刺激无关，因此在接受慢性受体阻滞剂治

8、疗或急性中毒的患者中使用米力农具有药效学上的合理性。这两种药物都属于血管内扩张剂。使用时应仔细权衡其潜在的副作用，尤其是心动过速、心律失常和血氧饱和度增加。因此，应根据潜在病理、恢复潜力、患者的心律失常致病性、心脏血栓形成和/或左心室扩张和肺水肿的风险等因素，有针对性地使用这些药物。在使用肌力药物时，应使用经胸超声心动图、肺动脉导管和/或脉压变化，进行适应VA-ECMO生理学的先进血流动力学监测。此外，还可使用钙敏剂左西孟旦。左西孟旦是一种非扩张剂，其活性代谢产物的半衰期特别长，作用时间可延长至7-14天。它的作用持续时间较长，可以帮助患者更顺利地过渡到其他支持疗法，包括最佳的药物治疗、左心室

9、辅助装置（LVAD）或心脏移植。左西孟旦已被用于协助VA-ECMO撤机。然而，这一适应症的数据并不一致。正在进行的LEVO-ECMo随机试验（NCTo4728932）将提供更多有关这种情况下风险与收益比的数据。无儿茶酚胺复苏？在心脏层面，长期和大剂量接触儿茶酚胺可能与心律失常、受体脱敏和儿茶酚胺诱发的心肌病（Takotsubo）有关。早期减少儿茶酚胺与更好的预后有关。ELITE试验正在评估在VA-ECMO启动后完全阻断心脏交感神经以减少心肌损伤的情况。考虑到这一假设，联合使用非儿茶酚胺能药物（如血管加压素、左西孟旦和兰地洛尔）可能会有意义。静脉静脉体外膜氧合欧洲重症监护医学会和欧洲重症监护组织（ELSO）最近发布的指南并未提供有关心血管管理的具体建议。因此，血管收缩剂和/或正性肌力药物的使用应符合最新的建议。在进行VV-ECMO之前，严重急性呼吸窘迫综合征患者可能会出现急性肺心病，伴有高肺压和肺顺应性下降。VV-ECMO与降低呼吸频率和潮气量相结合,通常会改善氧合、降低肺动脉压力并改善右心室功能。在右心室功能衰竭持续存在的极少数情况下，吸入一氧化氮（iN0）、磷酸二酯酶3抑制剂或左西孟旦和血管加压素可能会对治疗有益。在最严重的病例中，可以讨论使用VAECMO或右室VV-ECMo（图1）。