神经内科医师晋升副主任医师病例分析专题报告(脑动脉供血不足病例).docx

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1、神经内科医师晋升副主任医师病例分析专题报告单位:*姓名:*现任专业技术职务:*申报专业技术职务:*202*年*月*曰神经内科脑动脉供血不足病例分析专题报告【一般资料】患者,男,63岁,农民【主诉】主因间断头晕3天,加重伴恶心4小时入院【现病史】患者缘于入院前3天活动时突然感头晕、耳鸣,呈天旋地转感,无恶心、呕吐,自行休息后症状可稍缓解,故患者未再意也未行特殊治疗,于入院前4小时患者晨起活动时突然头晕症状加重,并伴有恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,不含咖啡样物,且休息后头晕症状无解,故为求进一步诊治,速来我院,门诊查头颅CT示:未见明显异常。故以“脑动脉供血不足”收入院治疗。自发病以来患者神志清,

2、精神差,无发热、无咳嗽、咳痰、无言语不清及肢体活动不利,未进食,二便正常。【既往史】既往发现糖尿病史1年,平素规律口服“二甲双Br等药物治疗(具体名量不详),血糖控制在8-10mmolL之间。否认高血压、冠心病史,无肝炎、结核等传染病病史。无外伤、手术及药物过敏史,预防接种史不详,系统回顾无特殊。【查体】T:36.5C、P:62次/分、R:20次分、BP:120/8OmmHg发育正常,营养中等,两肺呼吸音清,末闻及干湿性啰音及哮鸣音,心律62饮/分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区末闻及病理性杂音。腹软,无压痛、反跳痛、肝脾肋下未触及,双下肢无水肿。神经系统检查:神志语利,查体合作,双侧瞳孔正

3、大等圆,对光反射灵敏,口角无歪斜,双侧鼻唇沟对称,伸舌居中,四肢肢体肌力肌张力正常,生理反射存在,病理反射未引出【辅助检查】头颅CT示:未见明显异常。【初步诊断】1.脑动脉供血不足2.2型糖尿病3.冠状动脉粥样硬化性心脏病心律失常完全性右束支传导阻滞。【鉴别诊断】脑梗塞:多见于动脉硬化的老年人,安静状态下发病多见,多表现为偏瘫失语,一般无意识障碍,头颅CT可见低密度梗塞灶。【诊疗经过】诊疗计划:1.给予内科二级护理,低脂低盐饮食2.静点叱拉西坦营养脑细胞、奥扎格雷抗凝、丹参冻干、*活血化瘀、扩张血管,及口服辛伐他丁降血脂、二甲双期I、格列叱嗪降血糖、敏使朗、氟桂利嗪胶囊纠正头晕等药物治疗。【临床诊断】1.脑动脉供血不足2.2型糖尿病3.冠状动脉粥样硬化性心脏病心律失常完全性右束支传导阻滞。【病例分析】病情评估:患者老年男性,发病急,考虑与缺血血管痉挛有关,目前应注意补液、抗凝、扩张血管。避免病情进步加重出现大面积脑梗死、或导致脑出血等危及生命的并发症。

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