胸科医院ICU疾病护理常规.docx

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1、重症医学科目录1.心肺复苏术后的护理常规11.1 型呼吸衰竭护理的护理常规43 .II型呼吸衰竭护理的护理常规74 .慢性支气管炎急性发作护理常规85 .重症肺炎的护理常规106 脊椎结核手术后护理常规127 .多器官功能衰竭(MOF)护理常规148 .肺结核的一般护理常规169 .气管切开病人的护理常规.1810.机械通气的护理常规.20IL全肺切除术的护理常规2212.肺叶切除术后的护理常规26心肺复苏术后的护理常规病情观察1、循环功能监护：心率、心律、血压、心电图，中心静脉压等2、呼吸功能监测：呼吸模式、呼吸频率、潮气量、血氧饱和度、动脉血气分析等3、脑功能监测：瞳孔的变化、肢体活动情况

2、及有无抽搐等。4、肾功能监测：尿量、颜色和尿比重的变化。5、监测血糖的变化护理措施(1)恢复有效血液循环立即胸外心脏按压。病人仰卧，背置地面或垫硬板，术者双掌重叠，双肘直，用肩部力量以掌根垂直按压病人胸骨中、下1/3交界处，使胸骨下段下陷至少5cm,频率大于100次/分。心电监测，若是心室颤动，即行直流电非同步除颤。肾上腺素：静脉注射或肌肉注射。(2)呼吸停止时立即开放气道行人工呼吸将病人头后仰，抬高下须，清除口腔异物。口对口人工呼吸，吹气时要捏住病人鼻孔，如病人牙关紧闭，可口对鼻吹气，使病人胸部隆起为有效，胸外心脏按压与人工呼吸比30：2、按压与放松比1：2。吸氧。15分钟仍不恢复自主呼吸，

3、应尽快气管插管使用机械通气，而不提倡用呼吸兴奋剂，以免增加大脑氧耗或引起抽搐惊厥。2.复苏后期处理(1)维持血液循环心脏复苏后常有低血压或休克，应适当补充血容量并用血管活性药，维护血压在正常水平。(2)维持有效通气功能继续吸氧。如自主呼吸尚未恢复，可继续用人工呼吸机；如自主呼吸恢复但不健全稳定，可酌用呼吸兴奋剂。(3)发现心律失常酌情处理。(4)积极进行脑复苏如心肺复苏时间较长，大脑功能会有不同程度损害，表现为意识障碍，活动能力障碍，甚至形成植物人，因此脑复苏是后期的重点。如意识障碍伴发热，应头部冰帽降温；防治脑水肿：酌用脱水剂、肾上腺糖皮质激素或白蛋白等。改善脑细胞代谢药：如ATP,辅酶A、

4、脑活素、胞二磷胆碱等。氧自由基清除剂。高压氧舱治疗。(5)保护肾功能密切观察尿量及血肌酎，防治急性肾功能衰竭。健康教育1.生活中避免体力劳动，多休息，适当锻炼2.如感觉身体不适，及时到医院复查。I型呼吸衰竭护理的护理常规病情观察监测生命体征外，注意观察血氧饱和度(SaO2)变化。注意观察氧疗效果，如果呼吸频率正常，心率减慢，紫为减轻，神志好转，皮肤转暖，尿量增多，提示组织缺氧改善，氧疗有效。护理要点1.嘱患者绝对卧床休息，并保持舒适体位，如坐位或半坐卧位，以利呼吸。2 .给氧：I型呼吸衰竭患者需吸入较高浓度(Fi0235%)的氧气，使氧分压提高到6080mmHg或Sa0290%o3 .保持呼吸

5、道通畅，促进痰液引流。在氧疗和改善通气之前,必须采取各种措施，使呼吸道保持通畅。观察痰的色、质、量、味及痰液的实验室检查结果。4 .用药护理1) .按医嘱及时准确给药，并观察疗效及不良反应。2) .患者使用呼吸兴奋剂时应保持呼吸道通畅，静滴时速度不宜过快，注意观察呼吸频率、节律、神志变化以及动脉血气的变化，以便调节剂量。5必要时按医嘱给予消炎、化痰、止喘药及超声雾化，促进痰液排出，以利呼吸。定时翻身拍背，改换体位，防止痰液瘀积、肺不张、感染。6,通气不足者给予人工辅助呼吸，按无创呼吸机护理常规护理，I型呼吸衰竭患者宜选用口鼻型面罩，以利于氧分压提高。必要时给予气管插管或气管切开。7. 指导患者

6、呼吸，随时给患者提供支持与帮助。健康教育1.绝对卧床休息，病情恢复后，应按照医生及护士的指导进行活动，避免因活动所造成呼吸困难等不良后果。2 .配合氧疗，不要自行调整氧流量。3 .饮食上以高蛋白、高维生素，易消化饮食为宜。4 .进行有效咳嗽，掌握咳痰技巧。5,预防感冒、戒烟，戒酒。6.避免诱因，可按出院指导进行耐寒锻炼和呼吸功能锻炼，尽量避免与呼吸道感染患者接触，减少感染的机会。7,若有咳嗽加剧，痰液增多和变黄，气短加重等变化，应尽早就医。II型呼吸衰竭护理的护理常规病情观察监测生命体征外，注意观察血氧饱和度（SaOz）变化。注意观察氧疗效果，如果呼吸频率正常，心率减慢，紫给减轻，神志好转，皮

7、肤转暖，尿量增多，提示组织缺氧改善，氧疗有效。护理要点1.嘱患者绝对卧床休息，并保持舒适体位，如坐位或半坐卧位，以利呼吸。2 .对型呼吸衰竭病人应给予低浓度鼻导管持续吸氧3 .保持呼吸道通畅，促进痰液引流，在氧疗和改善通气之前,采取措施，使呼吸道保持通畅。并注意观察痰的色、质、量、味。4 .危重患者或使用机械通气者应做好特护记录，并保持床单位平整、干燥，预防发生压疮。5 .使用鼻罩或口鼻面罩加压辅助机械通气者，做好该项护理有关事项。6 .病情危重患者建立人工气道（气管插管或气管切开）应按人工气道护理要求。7 .建立人工气道接呼吸机进行机械通气时应按机械通气护理要求。8 .用药护理(1)遵医嘱选

8、择使用有效的抗生素控制呼吸道感染。(2)遵医嘱使用呼吸兴奋剂，必须保持呼吸道通畅。注意观察用药后反应；对烦躁不安、夜间失眠病人，慎用镇静剂,以防引起呼吸抑制。健康教育1.绝对卧床休息，病情恢复后，应按照医生及护士的指导进行活动，避免因活动所造成呼吸困难等不良后果。2,配合氧疗，不要自行调整氧流量。3 .饮食上以高蛋白、高维生素，易消化饮食为宜。4 .进行有效咳嗽，掌握咳痰技巧。5,预防感冒、戒烟，戒酒。6.避免诱因，可按出院指导进行耐寒锻炼和呼吸功能锻炼，尽量避免与呼吸道感染患者接触，减少感染的机会。7,若有咳嗽加剧，痰液增多和变黄，气短加重等变化，应尽早就医。慢性支气管炎急性发作护理常规病情

9、观察临床表现为咳嗽、咯痰伴畏寒、发热、头痛及四肢酸痛等症状。两肺呼吸音增粗、散在干湿罗音。白细胞计数正常，X线检查肺部正常或纹理增粗。护理要点1 .为病人调整舒适的坐位或半坐位，鼓励病人缓慢的深呼吸。2 .协助病人排痰，指导病人咳嗽时坐起，身体前倾，给病人拍背鼓励其将痰咳出。痰液粘稠时多饮水。3 .呼吸困难者予给氧，遵医嘱给予鼻导管持续吸氧，注意湿化后给氧。4 .按医嘱使用支气管解痉药物和抗炎药物。5 .哮喘发作时陪伴病人身边，解释病情，消除紧张情绪，勿讲话及进食，缓解时给予营养丰富、高维生素的清淡流质或半流质饮食，多吃水果和蔬菜，多饮水。健康教育1 .居室内禁放花、草、地毯、羽毛制品等。2

10、.忌食诱发哮喘的食物，如鱼、蛋、虾等。3 .避免刺激气体、烟雾、灰尘和油烟等。4 .避免精神紧张和剧烈运动。5 .注意保暖，避免受凉及上呼吸道感染。6 .寻找过敏原，避免接触过敏原。7 .戒烟。8 .指导病人哮喘发作的先兆，如出现胸部发紧，呼吸不畅,喉部发痒，打喷嚏，咳嗽等症状，应及时告诉医护人员，及时采取预防措施。重症肺炎的护理常规病情观察病初期可有发热，咳嗽，流涕等上呼吸道感染症状，痰液增多而呈粘液脓性或纯脓性。胸部有剧烈的刀割样锐痛或针刺样疼痛，随呼吸和咳嗽而加重，严重者有呼吸困难和口唇紫绢。护理措施1.喘憋严重不能进食者或应用抗生素时给予静脉滴注，液体量不宜过多，观察输液滴速，不宜过快

11、，防止发生肺水肿。2 .根据患者缺氧程度选用鼻导管或面罩吸氧，对I型呼吸衰竭给予高流量吸氧或面罩吸氧46Lmin,型呼吸衰竭应给予持续低流量吸氧l2Lmin,根据动脉血气分析结果及时调整氧气流量和浓度，注意观察用氧效果。3 .30分钟测量体温一次，注意血压、脉搏的变化，防止出汗过多致虚脱，加重病情。可给予药物及物理降温等处理，注意不要降温过快以免引起虚脱。4 .密切观察患者的神志、瞳孔、生命体征及血氧饱和度的变化，做好各项记录，特别注意患者呼吸频率、节律、深浅度的变化，发现变化及时通知医生处理。5 .根据病人病情采取半卧位，即抬高床头30o45oo指导患者正确排痰，必要时吸痰，患者需行机械通气

12、治疗，根据血气分析及时撤机，避免患者对呼吸机造成依赖性。6 .心功能不全是重症肺炎最常见的并发症，护士应加强巡视，发现患者烦躁不安、脉速、口唇发缙、面色苍白，立即报告医生，及时抢救。7 .鼓励患者进高热量、高蛋白饮食，并要多饮水。8,心理护理：患者病情重，护士要用通俗易懂的语言和患者进行沟通，介绍各种检查治疗的目的及配合方法，提高患者的依从性；健康指导1 .积极预防上呼吸道感染，如避免受凉、过度劳累。天气变化时及时增减衣服，感冒流行时少去公共场所。2 .减少异物对呼吸道刺激，鼓励病人戒烟。3 .适当锻炼身体，增加户外活动，保持生活规律、心情愉快，增强机体抵抗力。4 .多进高蛋白、高热量、高维生

13、素、易消化的食物。新鲜水果和蔬菜提供维生素C,能帮助身体抵抗疾病。脊椎结核手术后护理常规病情观察1 .全身症状：患者常有午后低热、脉快、食欲不振、消瘦、盗汗、疲乏无力等全身中毒反应。儿童病人常有性情急躁、不爱活动、抱时哭啼或夜啼等现象。2 .局部症状：（1）.局部疼痛与放射痛。（2）.姿势异常与畸形。寒性脓肿与窦道。（4） .脊髓与马尾神经损伤。术后护理：1 .保持病室安静、整洁、空气流通，以利于病人休息。2 .绝对卧硬板床休息。3 .密切观察血压、脉搏、呼吸变化，直至平稳。4 .颈、胸椎术后6小时进流食，胸腰段及腰撕椎手术待排气后进流食。5 .观察局部有无渗血，渗血较多时可加压包扎，并通知医

14、生。6 .观察四肢运动、感觉和排尿情况，注意有无术后神经功能障碍，或原有神经功能障碍的恢复情况。7 .协助病人定时翻身，翻身时需保持躯干稳定，以免脊柱扭转或屈曲。8 .按引流管护理、尿管护理规程，做好各项基础护理。9 .功能锻炼。健康教育1.绝对卧硬板床13个月。2 .加强营养，调整饮食，保持良好的心境。3 .坚持药物治疗，定期检查肝肾功能等。4 .功能锻炼。5 .遵医嘱定期复查，病情变化随诊。多器官功能衰竭（MOF）护理常规病情观察第一期有气急及呼吸性碱中毒早期改变，出现氧缺乏。第二期呼吸急促，出现黄疸和血小板数下降。容易出现呼吸窘迫，呼吸频率加快，PaOz明显降低第三期每个器官系统都有明显

15、的临床异常表现有明显的MOF表现，休克、心排血量减少、水肿严重缺氧和呼吸进行性困难，出现青紫。第四期患者已处于濒死状态，心脏负荷增加呼吸不规则甚至暂停，少尿，可出现肝性脑病和昏迷。护理要点1 .呼吸系统：保持气道通畅吸氧呼吸机支持疗法防止肺水肿。2 .循环功能：维持有效循环血容量应用血管活性药物其他循环功能的支持疗法。3 .肝脏：供给维生素补充热量补充新鲜血浆、白蛋白和支链氨基酸，利于保护肝脏和肝细胞合成蛋白。4 .肾脏：（1）使用利尿药透析疗法避免应用对肾脏有损害的药物。5 .血液系统：对于因为血小板或凝血因子大幅度下降引起的出血，可输浓缩血小板或新鲜冰冻血浆。健康教育1、保持室内空气流通，温度、湿度适宜，注意保暖。2、病人取半卧位或端坐位，安静休息，避免精神刺激和情绪紧张、保证充足睡眠3、预防便秘，保持大便通畅，必要时服用缓泻剂。4、根据病情选择合理的饮食。肺结核一般护理常规【观察要点】