医院质控科对临床科室的绩效考核细则.docx

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1、医院绩效考核细则考核盛期科:室：质控科考核对象：感染科1室：感染科被考核人：考核时间：检查人：考核项目冬考核内容耀评分标准扣分结核病诊断标准书写51、病史：1）咳嗽咳痰2周以上或伴有咯痰、咯血。2）有接触史或结核菌素试验阳性。3）一般治疗2周无效。2、体征：有肺结核阳性体征。3、辅助检查：痰检、3次痰培养、结核菌试验、结核抗体检查、结核斑点试验、肺外组织病理检查证实为肺结核病变、胸片或CT。4、住院患者或复诊患者病历抽查无病史的扣1分，病史书写不全的扣0.2分/项。无阳性体征扣1分，体征书写不全的扣0.2分/项。缺辅助检查的扣1分，辅助检查书写不全的扣0.2分/项。无诊断的扣1分，诊断书写不全

2、的扣0.5分。病程记录5病程记录规范、完整。阳性的症状体征及异常辅助检查有记录、分析及处理.缺首次病程记录的扣3分。缺病程记录的扣1分/次，病程记录不规范、完整的，异常的症状体征及阳性辅助检查未记录、分析及处理0.5分/处。辅助检查5诊疗过程中的检查项目齐全：1.血常规、肝肾功能（含胆红素）：治疗开始前检查1次，治疗开始后第2-4周检查1次，以后每1-2个月检查1次；结果异常者检查频率可适当增加。2 .尿常规（使用注射剂者）：治疗开始前检查1次，以后每1-2个月检查1次；结果异常者检查频率可适当增加。3 .尿妊娠试验（育龄期妇女在治疗前检查）；4 .电解质（使用卷曲霉素者）：治疗开始前检查1次

3、，以后每1个月检查1次；结果异常者检查频率可适当增加。5 .痰抗酸杆菌涂片镜检：治疗开始前检查3次，治疗第2月、5月、6月（复治患者为第8月）各检查1次；耐多药结核患者注射期每1个月检查1次，以后每2个月检查1次。6 .听力（使用注射剂者，如链霉素、卡那霉素、阿米卡星）、视力、视野（使用乙胺丁醇者）：治疗开始前检查1次，治疗开始后第2-4周检查1次，以后每1-2个月检查1次。7 .胸片：治疗开始前检查1次，治疗开始第4周检查1次，以后每3-6个月检查1抽查诊疗过程中的检查项目不齐全：缺一项扣0.5分。各项辅助检查未按规定时限检查的扣0.5分/项，抄写错误、黏贴和不规范的扣0.2分/项。辅助检查

4、申请单书写不规范的一份扣10元。次，治疗结束时检查1次。8.心电图(使用喳诺酮类者)：治疗开始前检查1次，以后每1-2个月检查1次。各项辅助检查按规定时限检查，书写规范，抄写准确、黏贴规范、标示正确。治疗方案41 .推荐药物治疗方案：(1)初治肺结核:2HRZE/4HR或2H3R3Z3E3/4H3R3。(2)复治肺结核：2HRZES/治RE或2H3R3Z3E3S36H3R3E3或3HRZE/6HRE。有药敏试验结果患者可根据药敏试验结果以及既往用药史制订治疗方案。如果患者为多次治疗或治疗失败病例，可根据患者既往治疗史制订经验性治疗方案，获得药敏试验结果后及时调整治疗方案。(3) 耐多药肺结核：

5、6ZAin(Km,Qn)Lfx(Mfx)PAS(Cs,E)Pto/18ZLfx(MfX)PAS(Cs,E)Pto(括号内为替代药物)。H：异烟肺，R：利福平，Z：嗽嗪酰胺，E：乙胺丁醇，Lfx:左氧氟沙星，Mfx:莫西沙星，Am：阿米卡星，Km:卡那霉素，Pto:丙硫异烟胺，PAS：对氨基水杨酸，Cm：卷曲霉素，Cs:环丝氨酸。(4)对于病情严重或存在影响预后的合并症的患者，可适当延长疗程。(5)特殊患者(如儿童、老年人、孕妇、使用免疫抑制以及发生药物不良反应等)可以在上述方案基础上调整药物剂量或药物。2 .在进行化疗的同时，可针对患者的并发症或合并症进行治疗。治疗方案准确，记录完整、规范。治

6、疗方案不准确的扣4分，在进行治疗的同时，未对患者的并发症或合并症治疗的扣2分。无记录的扣1分，记录缺项的扣0.1分/项。治愈标准2抗结核治疗疗程结束，连续2次痰涂片结果阴性，其中一次是治疗末。记录完整规范。抗结核治疗疗程结束，无连续2次痰涂片结果阴性扣2分，无一次是治疗末扣1分。无记录的扣1分，记录缺项的扣0.1分/项。书写基本要求2患者一般项目填写完整，正确。各种记录语句通顺，正确、完整规范。病历一般项目缺项、各种记录语句不通顺，不正确、不规范扣0.1分/项。终末病历0.5终末病历保存15年。病历终末病历未保存15年的扣0.5分。知情告知1各种知情同意书必须有患者本人或委托代理人签名，医师履

7、行告知并签名，并填写记完整。病历抽查未告知的扣1分、未签名的扣0.5分。填写不全的每项扣0.1分。培训0各临床医师参加质控科组织的业务知识培训和考核。资料未参加培训的扣0.5分，考试不合格的相0.2分。总扣分医院绩效考核细则考核薪圳科:室：质控科考核对象：重症医学科1室：重症医学科科室主任：考核时间：检查人：考核项目考核内容慧评分标准扣分指标控制2.51、甲级病案率290%；2、病历书写规范医师知晓率100%；3、病案首页诊断填写正确、主要诊断正确率100%。病案首页各项信息的正确率298%；4、住院病历在2个工作日之内回归病案科295%,7个工作日之内回归病案科2100%。查看每一项不合格扣

8、0.5分，扣完为止。制度职责1科室有质量与安全管理工作计划、相关工作职责，工作记录。查看无计划和职责扣1分，不规范扣0.5分。2科室建立各项规章制度、岗位职责、相关技术操作规范和规程。资料缺一项的扣0.5分。质控工作3质量与安全管理小组每月定期自查、评估、分析、整改查看记录未开展质控扣3分，质控流于形式扣1分，无分析、改进措施或未督催改进的扣0.5分。2科室建立质量监测指标记录（抗菌药物临床应用相关指标、非预期24/48小时重返重症医学科率、呼吸机相关性肺炎（VAP）DEF的发生率、中心静脉管相关性血行性感染率、导尿管相关的泌尿系感染率、重症患者预期死亡与实际死亡率、重症患者压疮发生率、各类导

9、管管路滑脱与再插率、人工气道脱出例数）查看记录未建立监测安全指标的扣2分、缺一项扣0.5分。病历书写6病历的各种记录（入院记录、首次病程记录、病程记录、上级医病历病历未完成的扣3分，未打印和签字的每项扣0.2分。师查房记录、抢救记录、手术记录、出院记录、死亡记录等）严格按照规定时间完成书写。并及时打印和签字。内容书写规范完整，分析齐全。抽查书写不全一项扣0.2分，2各种记录（会诊记录、输血记录、各种操作记录等）及时书写、内容书写规范完整，分析齐全。病历未书写的扣1分，书写不全扣0.2分，1患者一般项目填写完整，正确。各种记录语句通顺，正确、完整规范。病历一般项目每缺一项、各种记录语句不通顺，不

10、正确、不规范扣0.1分。辅助检查0.5各项辅助检查报告单单黏贴规范、标示正确。申请单书写正确、规范。抽查检查报告单单未张贴、标示、标示不准确的每处扣0.1分。辅助检查申请单书写不规范的扣10元/份/人。终末病历0.5终末和运行病案排列规范。病历终末和运行病案排列不规范的每份扣0.5分。知情告知1各种知情同意书必须有患者本人或委托代理人签名，医师履行告知并签名，并填写记完整。病历抽查未告知的扣1分、未签名的扣0.5分。填写不全的每项扣0.2分。1患者授权委托书填写齐全完整，签署完整规范。一份病历只签署一份委托书，被委托人最多2人。病历抽查缺一项扣0.1分，未签署者一项扣1分。培训0.5各临床医师

11、参加质控科组织的业务知识培训和考核。资料未参加培训的扣0.5分，考试不合格的扣0.2分。1科室每季度开展病历书写相关培训一次，有资料（影像、试卷），查看无培训或无相关资料扣1分,提问回答不正确扣0.5分。危急值管理1危急值处理及时、记录完整规范，并单独书写和标示。病历危急值未处理或记录扣1分，记录不规范扣0.2分。总扣分医院绩效考核细则考核被考力科:室：质控科卜室：急诊科科室主任：考核时间考核对象：急诊科：检查人：考核项目分值考核内容考核办法评分标准扣分指标控制2.51、甲级病案率290%；2、病历书写规范医师知晓率100%；3、病案首页诊断填写正确、主要诊断正确率100双病案首页各项信息的正

12、确率298%；4、住院病历在2个工作日之内回归病案科295%,7个工作日之内回归病案科2100%。场询问、每月质控统计每一项不合格扣0.5分，扣完为止。制度职责1科室制定质量与安全管理工作计划、相关工作职责，并开展质量安全工作，有记录。查看资料无计划和职责扣1分，未落实扣0.5分、不规范扣0.2分。2科室建立各项规章制度、岗位职责、相关技术操作规范和规程。资料缺一项的扣0.5分。质控工作2科室每月开展病历书写（门诊病历、120病历、留观病历等）质控。每季度开展危急值、合理用血等质控并有记录。查看记录每月或每季度未开展质控的扣2分，质控流于形式的扣1分，无改进措施或未督催改进的扣0.5分。病历书

13、写6病历的各种记录（入院记录、首次病程记录、病程记录、上级医师查房记录、抢救记录、手术记录、出院记录、死亡记录等）严格按照规定时间完成书写。并及时打印和签字。内容书写规范完整，分析齐全。病历抽查各种记录未完成的扣3分，未打印和签字的每项扣0.2分。书写不全一项扣0.2分，2各种记录（会诊记录、输血记录、各种操作记录等）及时书写、病历未书写的扣1分，书写不全扣0.2分，内容书写规范完整，分析齐全。1患者一般项目填写完整，正确。各种记录语句通顺，正确、完整规范。病历一般项目每缺一项、各种记录语句不通顺，不正确、不规范扣0.1分。辅助检查1各项辅助检查报告单黏贴规范、标示正确。申请单书写正确、规范。

14、抽查检查报告单单未张贴、标示、标示不准确的每处扣0.1分。辅助检查申请单书写不规范的扣10元/份/人。知情告知1各种知情同意书必须有患者本人或委托代理人签名确认，医师履行告知并签名。病历抽查未告知的扣1分、未签名的扣0.5分。填写不全的每项扣0.2分。1患者授权委托书项目填写齐全、完整，签署完整、规范。一份病历只签署一份委托书，被委托人最多2人O病历抽查缺一项扣0.1分，未签署者一项扣1分。终末病历0.5终末和运行病案排列规范。病历终末和运行病案排列不规范的每份扣0.5分。门诊病历1门急诊病历严格按规定记录，内容详实，各种检查结果记录齐全,治疗处理记录清晰。病历抽查记录不规范的每次扣0.5分。无门诊病历的每份扣1分。留观病历0.5科室留观病历保存15年。查看未保存的扣05分120病历1院前急救病历书写及时、完整、规范。查看120病历未书写扣1分、不完整或规范每处扣0.2分。培训0.5各临床医师参加质控科组织的业务知识培训和考核。资料未参加培训的扣0.5分，考试不合格的扣0.2