术后神经认知障碍临床指南2023.docx

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1、术后神经认知障碍临床指南2023I刖三围手术期认知障碍可导致患者手术相关并发症显著上升，住院时间延长，严重影响患者的术后功能恢复与远期生存预后，已成为人们关注的焦点。术后澹妄(postoperativedelirium,POD)是围手术期神经认知障碍(PeriOPeratiVeneurocognitivedisorder,PND)的早期与最特征性的临床表现，同时与痴呆风险增加有关，是与麻醉预后高度相关的早期指标，麻醉恢复室(PACU)即可表现出POD症状，可能导致患者住院时间延长，直接影响医疗效率与成本。POD一直以来被认为是围手术期常见的高危不良事件，通常是可预防的，或至少通过有效的干预措施

2、能够很大程度地缓解与改善。因此，加强围手术期POD的预防、识别与管理，对改善患者临床预后具有重要作用。专用名词围手术期认知工作专家小组将手术与麻醉后的所有认知改变描述为围手术期神经认知障碍二这个广义的术语包括多种临床症状：POD、延迟神经认知恢复(delayedneurocognitiverecovery；dNCR)、术后神经认知障碍等。术后澹妄(POD)是一种潜在可逆的，急性表现性疾病，其特征是神经心理功能受损如注意力与认知功能，是常见的术后并发症，老年患者手术接受麻醉后高发。延迟神经认知恢复(dNCR)是一种可能在术后第一个月内持续存在的临床症状，包括智力功能并发症、认知困难、集中注意力认

3、知问题，主观认知问题和记忆缺陷。术前和术后NCD的诊断往往被忽视，使得患者没有得到系统的评估，尽早识别。LKn.0r三wwM.e加mIfWWUAmr4mMCHrdwvBKXKZfraBrrfMHSlMMrm三a*B*wvOUHVry病理生理学POD和术后NCD对生活质量具有明显不利影响，与患者发病率及死亡率增加显著相关，研究表明P0D/PND患者血清与脑脊液中的促炎细胞因子水平升高。老年大脑中的炎症和氧化应激可能会增加POD/PND风险。PND的潜在病理生理机制可能来自于手术诱导的应激反应，即神经性反应-炎症、下游神经损伤、高凝血功能障碍、全身麻醉诱导的神经毒性。筛查和诊断术前及时识别易患PN

4、D患者，有助于临床医生尽早地采取必要措施，使临床效益比最优化。PND通常影响一个或多个认知领域，包括复杂注意力、执行功能、学习、记忆、语言、知觉运动或社会认知。在临床实践中测试方法主要包括：1.精神障碍诊断和统计手册(DSM-5):为诊断POD金标准。2.P0D筛选试验：包括混淆评估方法(CAM)o3.护理精神筛查量表(NU-DESC)。评估术后NCD的可靠工具包括1.对几种认知程度的心理测量测试；2.蒙特利尔认知评估（MoCA）；3.阿登布鲁克认知考试（ACE）；4.快速轻度认知障碍筛查（Qmci）;5.mini精神状态检查（MMSE）e发病率在接受过心脏或重大非心脏手术的患者中POD发生率

5、为10%50%。18岁以上心脏手术患者PoD发生率为16.4%28%.接受非心脏手术老年患者POD发生率为9.912.7%。影响POD发生率的因素包括手术类型、评估频率和时间、筛查试验敏感性与特异性、患者年龄和基线认知能力，以及患者是否接受术后重症监护。术后神经认知障碍的诱发因素与预防通过减轻手术应激反应等策略对POD的预防有益。ESAIC大脑安全倡议研究小组建议实施一系列非侵入性预防措施：包括更个性化的（脑电图指导）镇静、合适的镇痛与血流动力学稳定等，作为以患者为中心监护的标准。采取多方面的术前、术中与术后预防措施已被证明能够降低POD发生率与持续时间。此外，2023年欧洲麻醉学和重症监护医

6、学学会关于成人术后POD指南，大力提倡对所有高危患者进行多模式、非药物干预，同时对于POD筛查结果，多学科医疗团队应进行预防策略的合作讨论。AmtAemenMvtfapproachSafeBrainInitiatives18corerecommendations术前预防措施PND最重要的危险因素是衰老。神经元老化和丧失增加大脑对炎症和氧化的脆弱性。先前存在的认知功能障碍和不良的基线功能状态是额外的诱发因素，应注重进行基线神经认知评估以识别高危患者。术前认知风险分层对于识别高危患者具有重要价值价值，可以为后续流程进行详细的规划。详尽的术前评估有助于进一步识别PND高危患者，围手术期应结合认知评估

7、尽早干预调整诱发因素，特别是对于接受高危手术如心脏和骨科手术的患者。术中预防措施虽然区域麻醉和神经阻滞可能减轻全身麻醉的潜在神经毒性作用，但在减少POD与认知功能障碍方面的疗效尚不明确。全身麻醉的影响和副作用，复合手术诱导的神经炎症和应激反应，可能在PND的发病机制中发挥关键作用。此外，接受区域麻醉的患者往往需要接受镇静药物，可能会增加PND的风险。静脉麻醉与吸入麻醉对POD与PND发生的影响目前研究结论仍不确切，使用脑电图（EEG）监测指导全身麻醉有可能能够降低POD的发生。与阿片类药物相比，多模式、非阿片类镇痛可能降低PND风险。最近证据表明即使是短时间的术中低血压也与PoD发生率相关。手

8、术时间、术中出血及低体温，可使得手术应激反应加剧，导致POD与PND风险增加。此外，心脏等大手术，术中血压的急剧变化、心律失常和低氧血症也被认为是POD的相关危险因素。术后预防措施在术后应定期评估患者的压力与焦虑水平，提升患者舒适度，可能有助于改善PND患者的预后。缓解POD与PND风险措施包括确保优化光及噪音环境，调节睡眠周期，促进早期活动以及实施快速通道手术。考虑到上述危险因素，加速快速康复外科（ERAS）方案的实施有可显著降低PND和PND的发生率。相反，术后感染、心脏或呼吸系统并发症、重症监护病房、需要机械通气、术后疼痛等因素可进一步加重POD与PND风险。10.治疗策略推荐的初级治疗

9、方式强调以患者为中心的非药物治疗。包括各种活动，如患者的运动和锻炼，认知刺激，调节昼夜节律，视力和助听器，护理人员教育，及时拔除导尿管。止匕外，通过非阿片类镇痛药和区域技术实现最佳的疼痛控制是至关重要的。建议避免过度使用药物，特别是用于围手术期镇静的抗胆碱能药物和苯二氮卓类药物。如果非药物治疗方法不可行，则以对症治疗为重点的药物治疗。有证据表明低剂量奥氮平和奎硫平对老年患者PND有潜在益处。越来越多证据支持右美托咪定能够显著降低老年患者POD的发生率与严重程度。结论围手术期认知能力的改变可降低患者独立性和生活质量，延长住院时间，提高发病率和死亡率，特别是对老年患者。在术前识别那些易患PND的患者，可以采用结构化的方法为手术诱发因素做准备，如个性化麻醉深度（脑电图指导）、适当的镇痛和血流动力学稳定性。提倡标准的非侵入性预防措施，以促进以患者为中心的护理。围手术期监护应囊括术前、术中、术后综合预防策略综合，以降低POD的发生率和持续时间，需要依靠多学科的密切协作，以显著改善患者的预后转归与远期生活质量。