神经外科诊疗指南2024版.docx

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1、神经外科诊疗指南第一节中枢神经系统损伤急性闭合性颅脑损伤【病史采集】1 .外伤状况：确定外力作用方向及部位，受伤日期、时间及造成外伤的因素。2 .伤后意识状态：伤后昏迷刚好间长短，是否渐渐加重或好转，有无再昏迷史，中间醒悟期的时间，有无逆行性遗忘3 .有无抽搐、瘫痪等神经系统症状。4 .五官有无出血，有无脑春液漏。5 .伤后的治疗及处理。6 .既往有无高血压、癫痫、酒癖、精神病、外伤及偏头痛等病史7：询问病史及体检完毕后，采纳通用的GCS评分标准评分(开网者以术前状态为准)。J噬胃需有无休克，生命体征变更，呼吸道是否通畅，是否有内脏、四肢及脊柱等合并伤。2.头部损伤状况：五官有无出血及脑脊液漏

2、，有无开放性损伤及颅骨凹陷性骨折等。3.神经系统检查：意识状况，瞳孔大小，有无偏瘫、失语。若病情严峻，可只做简洁检查，以后再补充。(协助检查】应视病情轻重而定。危重患者应以抢救为主，突出重点，只做必要的检杳，勿因求全或不当而贻误治疗。1 .头颅平片：确定有无颅骨骨折及其类型，有无颅内积气和异物，必要时加摄切线位片及汤氏位片。2 .头颅CT检查：确定脑伤的病理性质、范围和程度，明确颅内血肿的部位和大小，连续CT扫描可动态地视察脑伤的发展及转归；确定国鼻窦等含气结构有无骨折、积气和积血。3 .腰椎穿刺：疑有中枢神经系统感染或有必要鉴别是脑震荡抑或脑挫裂伤时，腰穿有重要意义。4 .颅脑超声检查：A型

3、超声波检查出现中线波移位和病理波有助士诊断颅内血肿和推断脑挫裂伤致脑水肿的程度，便于动态视索病情。疑有腹腔脏器损伤，应做B型超声波福查。【诊断】1 .轻型(单纯性脑震荡伴有或无颅骨骨折)(1)昏迷O30分钟。(2)仅有轻度头昏、头痛等自觉症状。(3)神经系统和脑脊液检查无明显变更。2 .中婴(轻度脑挫裂伤伴有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血，无脑受压者)(1)昏迷在12小时以内。(2)有轻度神经系统阳性体征。(3)体温、呼吸、脉搏、血压有轻度变更。内血肿)3.重型(广泛颅骨骨折，广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅(1)深昏迷，昏迷在12小时以上，意识障碍渐渐加重或出现再昏迷。54321题D节题切乱(M音切

4、不杂动单无2654321嘱位避曲直必定躲屈伸无运血。(2)有明显神经系统阳性体征。(3)体温、呼吸、脉搏、血压有明显变更。4 .特重型(重型中更急更重者)(1)脑原发伤重，伤后深昏迷，有去大脑强直或伴有其他部位的脏器伤、休克等。(2)已有晚期脑疝，包括双瞳散大，生命体征严峻紊乱或呼吸已近停止。5 .按格拉斯哥昏迷分级(GIaSgoWConlaSCale,GCS)和伤后原发性昏迷时尚的长短，标示伤情的程度：(1)轻型：1315分，伤后昏迷在30分钟以内。(2)中型：912分，伤后昏迷时间为30分钟至6小时。(3)重型：38分，伤后昏迷在6小时以上或伤后24小时内意识恶化，再次昏迷6小时以上者。(

5、4)特重型：35分，重型中更急更重者。格拉斯哥昏迷分级评分表(GCS)目动4听见后3睁眼(E)刺痛后应答(V)无11 .严密观测生命体征及神经系统体征变更，必要时行颅内压监测，以动态了解病情演化过程，刚好处理。2 .脑震荡和轻症脑挫伤应适当卧床休息，赐予精神激励,清除思想顾虑，对症治疗，视察数日，留意继发性颅内病变。3 .维持充分养分，保持水和电解质平衡，合理应用神经养分药物。4 .防治肺部感染，保持呼吸道通畅，防止窒息。刚好气管切开，改善脑乏氧，减轻脑水肿。5 .防治泌尿系统感染。防治应激性溃疡所致的消化道出6 .合理应用抗生素，防治二重感染。7 .降低颅内高压，应用甘露醇、白蛋白、激素、干

6、血浆等药物。8 .施行亚低温脑爱护治疗(详见重症颅脑损伤亚低温脑爱护治疗)。9 .开颅手术指征：(1)广泛脑挫裂伤，继发性脑水肿严峻，虽经脱水等治疗仍举岬，福翻源那寓备大，可能导致病情加重或已症状恶化者心(3)颅内血肿致脑受压引起意识障碍或神经系统功能障碍者。(4)颅内血肿清除后，症状曾一度好转，复又恶化,出现脑疝，应行去骨瓣减压术或双侧减压术。(5)额底和颗极挫裂伤行大骨瓣减压术后，仍有严峻局部脑膨胀者，可行额极颍极切除。r治疗结果鞅伤后羁至一年病人复原状况分级，即格拉斯哥结果分级(GlaSgoWOutcomeScale,GOS),可分五级：I：死亡。II：植物生存，长期昏迷，呈去皮质或去脑

7、强直状态。III：重残，需他人照看。V：九、成人能工作、学习。驾清晰，生活基本自理或经过一段时间养息后有可能自理及工作，相当于GOSV级。2 .好转：神志较术前好转，遗有部分神经系统损害体征(失语、肢瘫等)，或危重病人经治疗后病情稳定，脱离危急者，相当于GOSmw级。3 .未愈：长期昏迷或植物生存状态，相当于GOSn级。出院标准达到治愈或好费标准，或神经系统损害体征经治疗无进一步好转但病情稳定者？IV：中残，生活能自理。急性开放性颅脑损伤1.病史采集】1 .外伤状况：确定受伤机理、暴力类型、受伤时间和部位。2 .伤后意识状态和症状：昏迷时间及转归，直无失语、偏瘫、癫痫、运动或/和感觉障碍以及大

8、小便失禁等。3 .头面部创口状况：伤口有无流血、脑组织外溢和脑脊液处漏；口鼻腔和外耳道有无流血和脑脊液外漏；是否合并有颅神经损害表现，如失明、失嗅、失聪、眼球运动障碍和面瘫等。4 .伤后治疗及效果。5 .有无颅内继发感染征象。1.般检查：有无休克、呼吸道受阻和生命体征变更;6 .麟藤,血压、癫痫等病史。有无合并胸腹部损伤及脊柱四肢骨折等合并伤。2 .创口状况：伤口部位、形态和大小；颅食骨折类型和凹陷深度；硬脑膜和脑损伤程度，有无静脉窦和脑皮质血管出血；伤口内有无异物残留和脑组织外溢、脑脊液外漏；口鼻腔和双侧外耳道有无流血和脑脊液外漏。3 .神经裕检查：意识状态和瞳孔变更，肢体肌力，肌张力，感觉

9、，反里变更和括约肌功能，依据GCS评分标准评分。4 协助检春12.头颅CT检查：明确脑损伤程度、范围以及颅内血肿部位、类型和体积，有无颅内积气。骨雷像可以检出有无颅骨一1.头颅X线摄片：明确颅骨骨折类型和范围，切线位片测量凹陷骨折深度，解除颅内异物。折和副鼻窦内积血等。3.脑脊液放射性同位素(SPECT)检查：对颅底骨折合并脑脊液漏具有诊断性价值。4.脑脊液常规检查：对继发颅内感染者有诊断意义。I普明确更部外伤史。2 .头面部创口异物进入颅腔或发觉严峻骨折、硬脑膜撕裂、脑组织外溢和脑脊液漏。3 .口鼻腔和外耳道脑脊液漏，同时伴有颅底骨折的其他表现。4 .头颅平片和CT检查，发觉颅骨凹陷深度2.

10、OCnb颅内积气或臭物以及颅底骨折合并副鼻窦积血等。1.治疗原则】早期进行颅脑清创术,1.急诊处理使开放性损伤转为闭合性损伤。制止创口大出血,保持呼吸道通畅,防止休克。防止窒息。(3)(4)对插入颅腔异物的处理应慎重，不行随意拔除。对膨出的脑组织，应在其四周用棉垫圈爱护包扎。5 .颅脑清创术4872小时内进行。对无严峻感染的创口，伤后36天仅行清创术，但创口只做部分缝各或全部放开。对伤后7天以一手术目的在于清除颅内异物、坏死脑组织和血肿，缝合或修补硬脑膜，缺损颅骨不做一期修补。原则上，手术应在伤后或者已严峻感染的创口，不宜行清创手术；应先行抗炎、创口引流等治疗，待炎症限制后再行进一步处理。6

11、.药物治疗(1)抗破伤风治疗。(2)抗炎治疗，应用足够剂量的抗生素，并维持充分的疗程。同时，选用对感染细菌敏感的药物。(3)癫痫发作者，应行正规抗癫痫治疗。【疗效标准】1 .治愈：头面部创口愈合，症状完全消逝，神经系统检查无功能性缺失征象，可遗留颅骨缺损。能复原正常生活和工作。GOSV级。2 .好转：头部创口愈合，尚遗留某些神经功能缺无征象,生活基本或部分百理。GOSlnIV级。3.未愈：长期昏迷或植物生存状态。GOSn级。出院标准头部创口愈合，无颅内感染征象，达到临床治愈或好转者,或经治疗后神经系统损害体征无进一步好转，但病情稳定者。N症颅脑损伤亚低温脑爱护治疗1.适应证1 .原发性或继发性

12、脑干损伤者。2 .下丘脑等脑中线结构损伤合并中枢性高热者。3 .严峻广泛脑挫裂得、脑水肿明显、无手术指征者。禁忌证4 .顽内血肿手术清除后，仍有严峻脑水肿者。1 .脑疝晚期，脑干功能已完全衰竭者。2 .颅内血肿视察期，不能解除须手术治疗者。3 .严峻合并伤和休克尚未订正者。4.原有严峻心肺功能不全者。【操作步骤】1 .气管切开，置入带气囊的插一一2 .ICU监测颅内压、中心静脉压、脑血流速度、肛温、心电图、血氧饱和度和生命体征（包括血压、呼吸、心率、脉搏等）寸3：将病人裸放于冰毯上，双侧颈部、腋下、腹股沟区放置冰袋降温。4,富肌松冬眠合剂（生理盐水500ml内加、入卡肌宁400mg氯丙嗪100

13、mg、异丙嗪100mg）,依据病人体温、心率、血压和肌张力等调整滴速。诱导降温时约40mlh,亚低温维持时约10mlho5 .病人自动呼吸停止后，用呼吸机维持呼吸。6 .逐步将病人体温降至3234C治疗范围，平稳维持，体温下限不低于30。7 .降温期间加强呼吸道管理，防止肺部感染等并发症。每日定时检查血糖、血电解质、凝血功能和血气分析。8 .降温时间一般为1周左右，颅内压降至正常并稳定后,可起先复温。9 .复温采纳自然复温法，撤除肌松剂和冰毯后，病人自主呼吸复原，体温逐步回升，复温速度以46小时回升1为宜。10.待病人体温正常，生命体征稳定后，可转入一般监护病房常规治疗。-PA颅脑创伤后综合征

14、1.病史采集】1 .全面询问病史，具体了解头部受伤经过。2 .外伤时有无颅骨骨折、意识障碍及其严峻程度。3 .是否合并颌面、颈部及躯体损伤。4 .伤后有无遗忘、情感变更、感知障碍和行为异样。5 .既往的神经类型，有无潜在的心理缺陷及社会因素的影响。【体格检查】大部分病人无神经系统阳性体征，但应留意发觉可能存在的神经系统体征，以推断是否有器质性损伤的可能性。协助博查】协助检查方法颇多，应依据病人的实际状况，有选择地进行必要的检查，不行滥用和求全。1.2.3.4.5.6.7.8.9.头颅平片。【诊断】1.全面询问病史，证明确曾有颅脑损伤存在。头颅CToMRl检查。SPECT检查。前庭功能试验。脑电图检查。脑电地形图检查。诱发电位（EP）检查。腰椎穿剌。2 .留意分析症状特点及其及心理因素的关系，证明症状确系由头外伤所致。一般认为，症状须持续至3个月以上；也有学者认为，症状在6个月至1年以上仍无好转者，方可做出诊断。3 .留意发觉可能存在的神经系统阳性体征，以推断是否有器质性损害的可能性。4 .选择性地进行必要的协助检查，以发觉和解除可能存在的颅内病变。5 .应留意及神经症和诈病鉴别。【治疗原则】1 .应强调心理治疗的主导作用。2 .生物反馈疗法。3 .药物治疗：植物神经功能调解剂、脑代谢激活剂、脑血管扩张剂、抗焦虑剂、抗愁闷剂等。脊髓损伤病史采集J1.外存