《最新中国急诊成人镇痛、镇静与谵妄管理专家共识(2023).docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《最新中国急诊成人镇痛、镇静与谵妄管理专家共识(2023).docx(26页珍藏版)》请在优知文库上搜索。
1、最新中国急诊成人镇痛、镇静与谣妄管理专家共识(2023)1引言疼痛、躁动、澹妄的评估与处理是急诊患者综合救治的重要内容,其中被称为第五大生命体征川的疼痛在急诊非常普遍2,有报道高达60%-90%的急诊患者存在疼痛3-5,超过一半的急诊患者以疼痛为主诉4。焦虑、疾病引发的躁动会带来不适,急诊介入检查和操作还会造成医源性疼痛6,然而不恰当的评估和镇痛镇静可能导致治疗不足或延迟7-10。此外,疼痛、躁动和不恰当的镇痛镇静都可能诱发澹妄,给患者预后带来不利的影响。研究表明,约8%-10%的急诊老年患者发生澹妄11,12,而澹妄在急诊经常被忽视,急诊医护发现澹妄的敏感度仅为35%13-15澹妄也会导致患
2、者住院时间延长,出院后生活能力下降、认知能力加速下降、抑郁,并增加病死率15-17。因此,合理的镇痛、镇静和澹妄处理在急诊医学临床实践中非常重要。由于急诊患者病情的多样性,现有的镇痛、镇静、澹妄指南或共识并不一定适用。目前,国内外也没有综合性的急诊疼痛、躁动、澹妄评估与处理的指南或共识15,18-20,国内急诊医护人员对镇痛、镇静和澹妄的认知也存在较大差异21,镇痛、镇静和澹妄的实施与处理也不理想22。因此,本共识针对急诊成人患者在院前急救、急诊诊室、抢救室、留观室、急诊病房、院内转运/检查、院际转诊中等环境下(除外ICU),可能遇到的疼痛、躁动、澹妄评估与处理的共性问题进行讨论,旨在为急诊医
3、护人员提供相应的参考与指导。2方法学来自全国的急诊医学、麻醉学、药学、精神医学、神经病学、循证医学、护理学等多学科的专家共同组成工作组,参与本共识的制定和撰写。工作组分为:(1)共识指导组,负责整体设计、组织专家、计划监督等;(2)共识专家组,确定临床问题,确定文献纳入人群、干预措施、对照和结局,并为初稿的撰写提供意见等;(3)方法学组,负责方法学质控、文献检索、证据整理、质量评价等;(4)执笔者,进行共识文章的撰写;(5)共识秘书组,负责专家联络、整体执行等。工作组所有专家共同拟定共识计划书,通过专家咨询和文献调研,基于疼痛、躁动、澹妄的临床实践和急诊规范诊疗,经过多次会议的方式确定了明确需
4、要解答的17个关键问题。共识通过国际实践指南注册与透明化平台(PracticeguidelineRegistrationforTransparency,PREPARE)进行注册,注册号PREPARE-2023CN627o方法学组联合共识秘书组共同制定文献检索策略,采用自由词与主题词相结合的方式进行检索。中文检索词包括镇静、镇痛、澹妄、急诊等,英文检索词包括analgesia、sedation、delirium、emergency等。检索数据库包括中外数据库,中文数据库选择中国知网、万方医学和中国生物医学文献数据库,外文数据库选择MedlinexEmbase和Cochranelibrary,检索
5、时间截止2022年06月30日。检索完成后方法学组进行文献筛查和文献阅读,纳入急诊镇痛、镇静、澹妄相关文献,对纳入文献进行质量评价,及证据汇总。根据美国牛津循证医学中心(Oxfordcentreforevidence-basedmedicine)的证据分级水平及推荐依据对共识意见进行分级23:1级,来自多个随机试验或Meta分析的数据;2级,来自单个随机试验或大样本非随机研究的数据;3级,来自回顾性研究、个案研究的数据;4级,专家意见(包括描述性综述)。采用共识会议法24,基于文献获得的国内外镇痛、镇静、澹妄临床诊治循证医学证据,结合专家组的临床诊治经验和我国国情,通过线上会议、现场讨论、投票
6、等方式,反复讨论、修改,最终得出一致性程度较高的推荐意见。按照专家推荐的程度划分为强烈推荐、中等强度推荐、弱推荐三个维度,最终达成急诊成人镇痛、镇静与澹妄管理专家共识。3共识推荐3.1 疼痛与镇痛问题1:急诊常用的疼痛评估方法有哪些?推荐意见1:能言语表达且无认知障碍的急诊成人患者建议采用数字评分法(numericratingscale,NRS);无法言语或有认知障碍的成人清醒患者建议采用FLACC(facelegsactivitycryconsolability,FLACC)量表;昏迷或意识不清的患者建议采用疼痛量表(behavioralpainscale,BPS(2级,强烈推荐)推荐理由:
7、在选择疼痛评估方法时应综合考虑患者的各项条件,包括认知、情感、语言和文化背景等等25。目前常用的评估方法有数字评分法(NRS,附表1),FLACC量表(附表2),BPS量表(附表31对于无认知障碍的成人患者采用NRS,该量表可以口头或书面形式提供,要求患者根据0今无疼痛法IJIO分(可想象的最严重疼痛以寸疼痛强度进行评分26-28。轻度疼痛的评分为1-3分,中度疼痛评分为4-6分,重度疼痛评分7分29oNRS相较于其他量表更容易让患者理解,并且评估快速有效,不需要患者提供其他复杂的信息26,但是语言以及文化背景可能会对评估造成影响。因此,对于无法言语表达或有认知障碍的成人,FLACC量表评估可
8、能更有效30,31。对于昏迷或意识不清的患者,BPS是最有效和可靠的疼痛评估方法32,但其特异性和敏感性会受到面部表情、肢体运动、肌张力、机械通气及外部声音等因素的影响33,34。除了应用合适的评估工具之外,还可以根据交感神经兴奋的体征(如心率加快、血压升高、出汗等)协助疼痛的评估。问题2:哪些急诊患者需要镇痛?推荐意见2:疼痛在急诊患者中很常见,当患者存在疼痛时,应结合主诉和疼痛评分结果,给予恰当的镇痛治疗。(3级,强烈推荐)推荐理由:疼痛在急诊患者中非常普遍,约60%-90%的患者存在疼痛3-5o根据疼痛原因不同,可分为外伤痛、癌性疼痛、神经病理性疼痛、操作性疼痛等。根据疼痛部位不同,可分
9、为头颈痛、胸背痛、腹痛、腰痛、四肢关节痛等。传统观点认为:在疼痛原因未明确之前使用镇痛剂,可能会掩盖病情、改变体征,影响医护人员对疾病的准确判断,甚至可能导致误诊、误治。但多项随机对照试验表明,与安慰剂对照组相比,早期、正确地使用阿片类镇痛剂不仅可以明显减轻患者的疼痛、改善患者的感受,且不会对诊断的准确性产生影响35,美国医师协会建议在患者感到疼痛时即开始实施镇痛36。因此,在接诊不同原因导致疼痛的患者时,应该进行快速准确的初步评估及诊断,以便及时进行适当的疼痛管理。当NRS1FLACC1或BPS4时提示患者存在疼痛,应结合患者本人主诉和镇痛需求,给予合理的镇痛。此外,不同疾病的镇痛方式也存在
10、一定差异,对于结石等疼痛剧烈且诊断较为确切、无生命危险或者病情可能会急剧变化的疾病,应当早期镇痛后再完善辅助检查;对于急腹症患者,在初步问诊和查体后进行适当止痛是合理的37。任何患者的疼痛处理都应遵循病情评估-镇痛-再评估的原则。问题3:急诊患者如何实施镇痛?推荐意见3.1:对于需要镇痛的急诊患者,建议在处理原发疾病的同时,给予非药物和/或药物镇痛。(4级,中等强度推荐)推荐理由:急诊患者的疼痛通常与原发疾病相关,因此在诊治原发疾病的同时,应评估患者的疼痛,给予适当的镇痛,并考虑个体患者的获益和风险,合理选择非药物和/或药物措施19。(1)非药物治疗:包括心理疏导、分散注意力、诱导放松、冷热疗
11、法和情感支持等,以及骨折的外固定、牵引、支撑等。(2)药物治疗:非笛体类抗炎药(nonsteroidalanti-inflammatorydrugs,NSAIDs)z包括布洛芬、塞来昔布、口引珠美辛、氟比诺酚酯、帕瑞昔布钠等;阿片类:如吗啡、芬太尼、羟考酮、瑞芬太尼、舒芬太尼、氢吗啡酮、纳布啡、喷他佐辛、地佐辛、布托啡诺、可待因、曲马多等;其他类别,包括对乙酰氨基酚、氯胺酮、艾司氯胺酮等;局部麻醉药类,包括利多卡因、罗哌卡因、布比卡因等;外用止痛制剂,包括双氯芬酸二乙胺乳胶剂、云南白药气雾剂等。有条件的医院还可应用中医镇痛38,39。推荐意见3.2:对于轻度疼痛(NRS/FLACC1-3分、B
12、PS4-6分),在非药物治疗基础上,首选对乙酰氨基酚或非苗体类抗炎药;对于中度疼痛(NRS/FLACC4-6分、BPS7-9分),首选对乙酰氨基酚,如疼痛无缓解,可以联用非笛体类、口服阿片类药物;对于重度疼痛(NRS/FLACC7-10分;BPSIO-12分),首选静脉使用短效阿片类,或联合对乙酰氨基酚等药物的多模式镇痛。(2级,中等强度推荐)推荐理由对于疼痛的药物治疗,可参照世界卫生组织三阶梯止痛方法40和欧洲疼痛指南口9疼痛的程度,按照轻、中、重进行疼痛分级并给予相应的药物镇痛。对于轻度疼痛首先考虑非药物治疗,如软组织疼痛在受伤后24h内可采用休息、冷敷、抬高等物理措施止痛41。非药物治疗
13、还包括光照疗法、超声波疗法、体外冲击波治疗,以及中医疗法如推拿、针灸等42。非药物治疗的镇痛效果欠佳时,可考虑给予药物治疗。对乙酰氨基酚可用于所有类型患者的止痛,已显示出与NSAIDs相当的镇痛作用,并可与阿片类药物联合使用,以减少对后者的需求43-45。NSAlDS常用于治疗轻度到中度疼痛,特别是有炎症反应的疼痛46,但这类药物有导致胃炎、消化道出血和急性肾损伤的风险;老年和有肾脏疾病的患者使用时需要权衡利弊,应短时间、低剂量使用47。此外,NSAIDs具有公认的天花板效应,超出最大效应后无法再增强镇痛作用48。对于中度疼痛,仍首选对乙酰氨基酚,如效果欠佳可考虑联用NSAIDS或口服阿片类。
14、吸入镇痛已在不少国家的急救领域应用,是控制急诊患者焦虑和疼痛安全有效的方式之一49。中度疼痛患者,可考虑吸入笑气(N2O)作为镇痛过程中的快速过渡措施,但国内急诊多无笑气设置。吸入后只需3040s即可产生镇痛作用,显著镇痛持续15-2Omin(NRS3)50,51。重度疼痛首选吗啡、芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼静脉注射,应考虑多模式镇痛52,可联用对乙酰氨基酚或NSAlDS。多模式镇痛策略可减少阿片类药物的使用,改善镇痛效果和患者预后。钙通道调节剂加巴喷丁和普瑞巴林,可与阿片类药物一起用于神经病理性疼痛的治疗。小剂量氯胺酮可作为阿片类药物的辅助药物,用于急诊疼痛的管理53。阿片类药物的选择和给药
15、途径取决于疼痛的严重程度,以及患者的病情和基础情况40。阿片类药物有许多副作用,如恶心、呕吐、镇静、呼吸抑制、瘙痒和类过敏反应以及成瘾性。因此,尽可能选择短效的阿片类镇痛药物,不要同时使用多种静脉注射阿片类药物,以免增加副作用的风险。对于呼吸功能不全、急性精神状态不稳定或存在自杀风险的患者,接受其他药物治疗、可能因药物相互作用而导致不良并发症的患者,以及由于成瘾而寻求阿片类药物的患者,应谨慎使用阿片类药物54,55。推荐意见3.3:对于局部的创伤性疼痛或清创缝合、穿刺等操作时的镇痛,建议进行充分的局部麻醉(2级,强烈推荐X推荐意见3.4:对于上下肢骨折、关节脱位或关节脱位的复位等,建议适当采用
16、外周神经阻滞(PeriPheQlnerveblockade,PNB)、骼筋膜间隙阻滞(fasciailiacacompartmentblock,FlCB)等方式镇痛(3级,中等强度推荐I推荐理由:局部麻醉在临床中广泛应用,利多卡因是一种酰胺类局麻药,给药后起效快、无耐药性可重复使用,相对安全。对于局部的疼痛或操作时的疼痛推荐使用利多卡因进行局部麻醉。骨折的疼痛较剧烈,对阿片类药物使用过度可能会产生依赖性,从而导致急性和慢性并发症,可采用替代的疼痛控制策略,如外周神经阻滞(PNB)、骼筋膜间隙阻滞(FlCB),有可能减少医疗成本和阿片类相关并发症56。研究发现,在老年骸部骨折的病例中,与传统的疼痛治疗策略相比,FICB已被证明在减少疼痛和谣妄方面都