危重病人营养与代谢支持.ppt.ppt

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1、 1952年锁骨下静脉插管术，解决了高渗糖的胃肠外营养途径问题 1959年提出热量与氮量的合适比例为150：1的理论 1961年首次应用脂肪乳作为非葡萄糖能源 19671969年证实了肠外营养有效性 80年代，完全胃肠外营养应用临床，认为它可替代肠道提供营养 胃肠外营养广泛应用，发现它有不足，便再度重视肠内营养 临床营养支持为ICU治疗的三大支柱技术之一，与ICU技术、器官移植并称20世纪医学发展里程碑 3.3.实施营养治疗实施营养治疗 2.2.决定营养需求或时机决定营养需求或时机1.1.评估营养状态评估营养状态营养支持的实施营养支持的实施三部曲三部曲营养状态的评估营养状态的评估人体测量人体测

2、量身高体重指数身高体重指数:对营养状况的粗略估计对营养状况的粗略估计,易受人体中水份含量的影响易受人体中水份含量的影响皮肤折褶厚度皮肤折褶厚度:反映人体中脂肪的储存反映人体中脂肪的储存肌酐身高指数肌酐身高指数:反映人体肌肉总量反映人体肌肉总量血清蛋白水平血清蛋白水平 反映人体内脏蛋白质状况反映人体内脏蛋白质状况淋巴细胞计数淋巴细胞计数 反映细胞免疫功能反映细胞免疫功能 蛋白质mg/dl正常浓度 轻度营养不良中度营养不良重度营养不良白蛋白3.5-52.8-3.52.1-2.72.1转铁蛋白 200-400150-200100-150100前白蛋白 10-405-105-1037C,每升高摄氏一度

3、)增加 12%2)严重感染/脓毒血症 增加 10-30%3)大范围手术(新近)增加 10-30%4)骨折/创伤 增加 10-30%5)烧伤 增加 50-150%6)呼吸窘迫征 增加 20%近几年来，营养物质供给量总的趋势是是非非蛋白质热量与蛋白质的供给总量在逐渐降蛋白质热量与蛋白质的供给总量在逐渐降低低非蛋白质热量为25-35Kcal/kg/d蛋白质1.0-1.5g/kg/d各营养物质占总热量的比例为蛋白质15-20%,糖40%-50%,脂肪20%-40%.确定营养制剂的容量 总容量 药物容量 确定非蛋白热卡 急性期20-25kcal/kg/d，渐渐增加，恢复期可达30-35kcal/kg/d

4、 确定糖：脂比（7：35：5）确定糖、脂的量 确定氨基酸的量 1.5-2.5g/kg/d，或（非蛋白热卡：100），据病情渐增 确定电解质、维生素、微量元素一个需要TPN支持的普通外科病人60kg体重，所需非蛋白热卡30Kcal/kg/d，即每天1800Kcal，TPN的合理分配如下：50%Glucose 500ml（1000kcal）20%脂肪乳剂 500ml（1000kcal）或30%脂肪乳剂 250ml（750kcal）8.5%凡命1000ml（含氮量为85/6.25=13.6g)15%绿化钾20-30ml10%葡萄糖酸钙10-20ml10%绿化钠60-90ml水乐维他1支维他利匹特1支

5、安达美1支胰岛素24-32单位 乐凡命：复方氨基酸，8.5%，N14g，38.30；11.4%，N18g，42.80 英脱利匹特：脂肪乳，20%，500Kcal，74.50；30%，750Kcal，143.00 水乐维他：复方水溶性维生素，25.40 维他利匹特：复方脂溶性维生素，18.60将脂肪乳、氨基酸、碳水化合物、电解质、维生素及微量元素等混合置于一个聚氯乙烯袋中,各种营养物质混合输入.1988年美国肠内与肠外营养协会(ASPEN)颁布的规定中称之为称为全营养混合液全营养混合液(Total Nutrient Admixture,TNA)。这种TNA营养液即可经中心静脉又可经周围静脉输注。

6、提高营养素的利用效率 降低渗透压，减少高血糖与渗透性利尿的发生 均匀输入，吸收稳定 减少污染 降低劳动强度 不得加入抗生素等其它药物，胰岛素可被吸附而无效 1.将电解质,水溶性维生素,微量元素,胰岛素加入氨基酸液中(或葡萄糖液).2.磷酸盐加入另一瓶氨基酸液中.3.将脂溶性维生素加入脂肪乳剂中.4.将含有各种添加物的氨基酸液或葡萄糖液用三通加入大袋中.5.最后加入脂肪乳剂,并轻轻摇匀混合.1.配置后的溶液,应保存在4度冰箱内,24-48小时内输完.2.如室温25度,脂肪乳应从另一通路单独输入,避免脂肪乳滴破坏,液体变质.3.配置中避免电解质与脂肪乳剂直接接触,钙和磷直接相遇,以免产生磷酸钙沉淀

7、.4.TPN的葡萄糖溶液最终浓度应25%,Na,K离子总量应150mmol/L,Ca,Mg5.0,不应加入其他药物.外周静脉外周静脉短期(1-2周)的TPN可采用外周静脉补充。常受到液体浓度,酸碱度及渗透压的影响,易发生静易发生静脉炎脉炎,常不能满足需要.中心静脉中心静脉不受液体浓度及速度的限制，不受液体浓度及速度的限制，保证机体对热量及营养物质的需要.全身情况 呼吸 循环 体温 脉搏 体重 液体出入量 血栓性静脉炎 导管位置及插管部位的观察 胆囊B超生化监测生化监测:根据病情是否稳定，监测可1-2次/日或1-2次/周 每日查血:钠 钾 氯 肌酐 血糖 血气分析血清脂肪廓清每周查血每周查血:血

8、常规 肝功能全项 血脂 Ca Mg P 凝血试验全身营养状态评价全身营养状态评价 不定期查:血清氨基酸谱 必需脂肪酸及血氨 与导管有关的并发症及处理与导管有关的并发症及处理气胸、出血气胸、出血 感染性并发症及处理感染性并发症及处理导管入口部蜂窝织炎、导管阻塞及静脉血栓形成、导管败血症 肝、胆系统并发症肝、胆系统并发症胆汁淤积性肝炎、胆石症、肝功能衰竭胆汁淤积性肝炎、胆石症、肝功能衰竭 代谢并发症代谢并发症糖代谢紊乱 高渗性非酮症昏迷(NHDC)低血糖：由于突然中断输入高浓度的葡萄糖,而胰岛素半衰期较长所致(反跳性低血糖)脂肪代谢紊乱 必需脂肪酸缺乏、高脂血症 蛋白质代谢异常 高血氨症、肾前性氮

9、质血症电介质紊乱代谢性酸中毒微量元素缺乏 肠道粘膜屏障肠道粘膜屏障受损受损长期禁食病人会导致肠上皮绒毛萎缩,变稀,皱折变平,肠壁变薄使,肠道的屏障结构受损当粘膜屏障出现障碍，细菌、内毒素可移至肠外淋巴与门静脉系，引起肠源性感染及系统性炎症反应 腔内屏障：化学物质：胃酸、胃蛋白酶、胆盐、乳铁蛋白、溶酶体 机械因素：如运动和粘液 细菌因素：如正常菌群的产物 免疫屏障：IgA,GALT,枯否氏细胞 生物屏障：正常菌群 肠道粘膜上皮屏障肠道粘膜屏障肠道粘膜屏障受损受损的病生作用的病生作用一、是尽可能早地恢复肠内营养二、是在TPN期间应用谷氨酰胺 If the gut works,use itIt is

10、 simple it is cheap and it works维持肠粘膜屏障的结构与功能完整，减少内毒素释放与细菌易位，减少肠源性感染刺激胃肠激素、消化酶分泌，促进胃肠蠕动与胆囊收缩，增加内脏血流，减少淤胆及胆石的发生营养支持效果优于PN接近生理，并发症少对技术设备和无菌要求较低,使用简单,易于管理,费用低廉 1.需要低渣饮食的手术 2.胃肠道疾病 如:短肠综合症、胃肠道瘘、炎性肠道疾病、胰腺疾病 3.肠道外疾病 如:肿瘤化疗/放疗的辅助治疗 围手术期的营养补充 烧伤与创伤 中枢神经系统紊乱 心血管疾病 4.TPN向口服营养的过度 5.其他:肝脏功能不全、肾脏功能不全T 预消化饮食（要素饮食

11、）预消化饮食（要素饮食）：不含高分子蛋白，不需要或较少需要：不含高分子蛋白，不需要或较少需要消化，吸收完全刺激小。有粉状与液体二种。有含纤维素与不含消化，吸收完全刺激小。有粉状与液体二种。有含纤维素与不含纤维素之分纤维素之分T 氨基酸制剂：不需要消化。如爱伦多、百普素、百普力氨基酸制剂：不需要消化。如爱伦多、百普素、百普力T 蛋白水解物（短肽）制剂：较少需要消化。如能全素、能全力蛋白水解物（短肽）制剂：较少需要消化。如能全素、能全力T 整蛋配方饮食：补充的氮以整蛋白形式提供，经过消化才能吸收，整蛋配方饮食：补充的氮以整蛋白形式提供，经过消化才能吸收，一般用于胃肠功能逐渐恢复，消化吸收良好的危重

12、病人，如安素。一般用于胃肠功能逐渐恢复，消化吸收良好的危重病人，如安素。T 混合奶混合奶T 匀浆膳匀浆膳T 危重病人存在不同程度的胃肠功能障碍，在早期宜选危重病人存在不同程度的胃肠功能障碍，在早期宜选用要素饮食，根据病情及肠功能恢复情况渐渐向整蛋用要素饮食，根据病情及肠功能恢复情况渐渐向整蛋饮食或正常饮食过度饮食或正常饮食过度 原则是能进口饮食者，则饮食者，则进口；否则，选用管饲。具体有以下几种经鼻胃管喂养：因胃的容量大，对营养液的渗透压不敏感，可用的营养液的范围较宽，要素、匀浆、混合奶均可。连续、间隔或分次给均可。返流与误吸的发生率高。常用于胃肠功能正常，非昏迷及经短期可恢复口服饮食的病人

13、经鼻肠管喂养：要求营养液的渗透压不宜过高，滴注速度不过快。宜连续给药。返流与误吸的发生率降低经胃/空肠造口喂养：可长时间放置，大于6周的支持。去除鼻管，减少上呼吸道并发症 一次性投给 间歇重力滴注 连续输注 重症病人胃肠功能有障碍，昏迷、机械通气常导致气道保护能力下降，易发生胃肠并发症或吸入性肺炎。因此，要注意下列问题：体位保持头部抬高30度 选择要素饮食，注意用量和浓度，甚至从温水或糖盐水开始，待肠功能好转，逐步过度 注意速度和温度，从25ml/h开始，逐步增加滴注量 一旦出现胃肠不适症状，立即减量或停止 加用胃肠动力药和肠道益生菌 必要时选用中长效胰岛素，因为肠内营养吸收不均匀V肠内营养并

14、发症及处理：肠内营养并发症及处理：R 机械性并发症：导管过粗，材料较硬造成的咽部刺激和粘机械性并发症：导管过粗，材料较硬造成的咽部刺激和粘膜损伤，营养管堵塞及导管异位。膜损伤，营养管堵塞及导管异位。R 呼吸道并发症：误吸与肺部感染，多发生于昏迷、导管位呼吸道并发症：误吸与肺部感染，多发生于昏迷、导管位置及胃排空不良时。置及胃排空不良时。R 胃肠道并发症：如恶心、呕吐、腹胀、肠痉挛、胃潴留等，胃肠道并发症：如恶心、呕吐、腹胀、肠痉挛、胃潴留等，可能与不适当营养制品配方或输注速度与浓度有关。可能与不适当营养制品配方或输注速度与浓度有关。R 代谢并发症：葡萄糖不耐受，电解质失衡及某些营养素缺代谢并发

15、症：葡萄糖不耐受，电解质失衡及某些营养素缺乏或过剩。乏或过剩。肠内营养与肠外营养选择的依据是:只要胃肠功能及解剖允许，应选用肠内营养支持如胃肠功能障碍，不能耐受肠内营养，尽早给予肠外营养，一旦恢复及早向肠内营养过度胃肠道的供给量是否可以满足病人的需要病人有无肠外营养支持的禁忌症。如心功能不全，肾功能衰竭等疾病 肠内营养与肠外营养两者之间应优先选择肠内营养 营养支持时间较长时应设法应用肠内营养 肠内营养不足时，可用肠外营养加强 营养需要量较高或期望短期内改善营养状况时可用肠外营养 周围静脉营养与中心静脉营养两者之间应优先选用周围静脉营养 肠内与肠外营养互相配合 完全肠外营养支持（完全肠外营养支持

16、（Total Parenteral Nutrition,TPN）肠外营养支持肠外营养支持(Parenteral Nutrition,PN)肠内营养支持（肠内营养支持（Enteral Nutrition，EN）TPN PNENEN或口服饮食或口服饮食b减低葡萄糖的输注量，适当提高脂肪乳剂在非减低葡萄糖的输注量，适当提高脂肪乳剂在非蛋白质热量中的比例蛋白质热量中的比例b逐步增加葡萄糖的输注量，使内源性胰岛素的逐步增加葡萄糖的输注量，使内源性胰岛素的分泌量逐渐增加。突然停止分泌量逐渐增加。突然停止PNPN可出现低血糖可出现低血糖b营养液持续、匀速输注，避免血糖波动营养液持续、匀速输注，避免血糖波动b补充外源性胰岛素，最好应用微量泵补充外源性胰岛素，最好应用微量泵b强化胰岛素治疗强化胰岛素治疗（80-110mg/dl）：）：入院血糖入院血糖220mg/dl，RI：4U/h;入院血糖入院血糖110mg/dl，RI：2U/h;12小时后复查小时后复查血糖血糖140 mg/dl，RI增加增加1-2 U/h;血糖血糖110-140 mg/dl，RI增加增加0.5-1U/h;血糖血糖80-110 mg/