胫骨骨折内固定取出临床路径及表单.docx

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1、胫骨骨折内固定取出临床路径及表单一、胫骨骨折内固定取出临床路径标准住院流程一、适用对象第一诊断为胫骨骨折内固定取出（ICD-10：Z47.003）行单处内固定取出术（ICD-9-CM-3:78.690）。二、诊断依据根据临床诊疗指南-骨科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），外科学（下册）（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）。1 .病史：有明确的骨折手术史；2 .体格检查：患肢功能可，局部皮肤无明显异常，无压痛；3 .辅助检查：X线片显示胫骨骨折术后，骨折线消失。三、治疗方案的选择及依据根据临床诊疗指南-骨科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），外科学（下册）（8年制和7

2、年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）。1 .无严重的合并症；2 .术前生活质量及活动水平较好；3 .全身状况允许手术。四、标准住院日数：5-10天。五、入径标准1 .第一诊断必须符合ICD-10：Z47.003胫骨骨折内固定取出疾病编码；2 .当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径；3 .行单处(胫骨)骨内固定取出；4 .骨折已骨性愈合。六、住院期间的辅助检查项目5 .必选项目(1)血常规+血型、尿常规、大便常规；(2)肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂；(3)凝血功能；(4)感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等);(5

3、)患侧胫骨正侧位X片；(6)胸部X片、心电图。6 .可选项目(1)双下肢血管超声检查；(2)血气分析;(3)超声心动图、肺功能(高龄或既往有心、肺病史者)。七、选择用药1 .必选项目(1)术前半小时用药：阿托品、鲁米那钠；(2)止痛治疗：高乌甲素或曲马多针；(3) H2受体拮抗剂：西米替丁；(4)麻醉药品：利多卡因、布比卡因或罗哌卡因，50%葡萄糖注射液；(5)术中补液：生理盐水，琥珀酰明胶500ml,复方氯化钠。2 .可选项目(1)止血药：血凝酶；(2)麻醉药品：咪达哇仑；(3)镇痛泵：曲马多、舒芬太尼。八、选择材料1 .必选项目(1)留置针；(2)腰硬联合包；(3)敷贴；(4)绷带卷；(5

4、)棉垫。2 .可选项目(1)一次性导尿管；(2)无菌引流袋；(3)蛋白线2-02根;(4)镇痛泵。九、出院标准1 .体温正常，常规化验指标无明显异常；2 .伤口愈合良好：伤口无感染征象(或可在门诊处理的伤口情况)，无皮瓣坏死；3 .没有需要住院处理的并发症和/或合并症。十、变异及原因分析1 .围手术期并发症：深静脉血栓形成、伤口感染、骨折、脱位、神经血管损伤等造成住院日延长和费用增加；2 .内科合并症：老年患者常合并其他内科疾病，如脑血管或心血管病、糖尿病、血栓等，骨折手术可能导致这些疾病加重而需要进一步治疗，从而延长治疗时间，并增加住院费用。二、胫骨骨折内固定取出临床路径表单适用对象：第一诊

5、断为胫骨骨折内固定取出（ICD-10：Z47.003）行单处内固定术（ICD-9-CM-3:78.690）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年_月_日出院日期：一年一月日标准住院日：570天住院日数第1天第2-3天（术前）第3-4天（手术日）第4-7天（术后第1-3日）第5-10天（术后第4-6日，出院日）日期要疗作主诊工 询问病史与体格检查 完成首次病程记录及入院记录 开具常规检查、化验单 实施所有需要检查的项目上级医师查房与手术前评估确定诊断和手术方案完成上级医师查房记录收回实验室检查结果请相关科室会诊向患者及其家属交待术前注意事项签署手术知情同意书麻醉师术前访视并签署知情同

6、意书签署自费项目协议书签署输血知情同意书完成手术前各项准备 实施手术 完成术后病程记录 完成手术记录 向患者及其家属交待手术后注意事项 检查有无手术并发症 麻醉科医师随访，检查麻醉并发症上级医师查房复查血常规及相关生化指标完成术后第1-3天病程记录观察患者切口有无血肿，渗血进食情况及一般生命体征切口换药，拔除引流指导患肢功能锻炼检查切口愈合情况与换药确定患者出院时间向患者交代出院注意事项、复查日期和拆线日期开具出院诊断书完成出院记录主要医嘱骨科护理常规二级护理饮食医嘱（普食/流食/糖尿病饮食）完善相关辅助检查骨科护理常规二级护理饮食医嘱（普食/流食/糖尿病饮食）准备明日在椎管内麻醉或全麻下行内

7、固定取出术术晨禁食水术区备皮 骨科护理常规 二级护理 饮食医嘱 （普食/流食/糖尿病饮食）（术后6小时后） 切口引流 心电监护 或生命体征监测 吸氧骨科护理常规 二级护理 饮食医嘱（普食/流食/糖尿病饮食） 换药骨科护理常规 二级护理 饮食医嘱（普食/流食/糖尿病饮食） 留陪伴一人 换药 出院医嘱查目检项必选项：血常规+血型 尿常规 粪常规凝血功能电解质、肝功能、肾功能、血糖、血脂感染性疾病筛查（梅毒、艾滋、乙、丙肝等）患侧膝关节正侧位X片 胸部X片 心电图可选项： 血气分析 超声心动图 肺功能测定 双下肢血管彩色超声必选项，可选项：对影响手术进行的异常检查结果进行复查必选项：可选项：必选琬可

8、选项：必选项：可选项：药物必选项：可选项：必选项：术前半小时使用阿托品O.5mg、鲁米那钠0Ig肌肉注射可选项：临床科室必选项：止痛药：高乌甲素针8mg静滴qd护胃：西米替丁O.6g静滴qd可选项：止痛药：曲马多O.Ig肌肉注射麻醉手术科室腰硬联合麻醉必选项：利多卡因O.3g椎管内给药布比卡因75mg椎管内给药或罗哌卡因75Dg椎管内给药麻醉辅助用药：50%GsIOml冲洗：生理盐水2500ml补液：琥珀酰明胶500ml或复必选项：可选项：口止痛治疗：高乌甲素针8mg静滴qd护胃：西米替丁0.6静滴qd必选项t可选项：方氯化钠1500ml可选项：麻醉药品：咪达哇仑IOmg静滴止血药物：血凝酶U

9、U静滴阿托品0.5mg静滴 麻黄碱30mg静滴 曲马多0.8g术后止疝泵入；舒芬太尼100ug术后止痛泵入 托烷司琼5mg材料临床科室：必选项， 留置针2个可选项，麻醉手术科室必选项： 腰硬联合包1个 留置针1颗 敷贴2张 绷带卷3个 棉垫2张可选项： 一次性导尿管 无菌引流袋 蛋白线2-02根 镇痛泵1个主要护理工作入院介绍（介绍病房环境、设施和设备）护理评估心理护理做好患者三短六洁协助完善相关检查根据护理级别进行病情观察、测生命体征行相关检查根据护理级别进行病情观察及生命体征监测协助完成展晚间护理遵医嘱用药皮肤护理根据护理级别进行病情观察及生命体征监测协助完成晨晚间护理抬高患肢，观察患肢血供、感觉遵医嘱用药针眼护理，观察针眼渗血渗液情况 皮肤护理 行会阴护理根据护理级别进行病情观察及生命体征监测协助完成晨晚间护理抬高患肢，观察患肢血供、感觉遵医嘱行运动疗法遵医嘱行炎症治疗仪治疗遵医嘱用药协助患者办理出院手续出院指导前宣教协助完成晨晚间护理饮食指导、疾病讲解相关知识皮肤护理皮肤护理变异有口无具体说明：口有口无具体说明：有口无具体说明：有口无具体说明：有口无具体说明：护士签名白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜医师签名