功能失调性子宫出血.ppt

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1、妇产科学妇产科学第第3535章生殖内分泌疾病章生殖内分泌疾病第一节第一节 功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血【教学目标教学目标】了解功血的主要病因及出血了解功血的主要病因及出血机理，熟悉功血的临床类型及其表现和机理，熟悉功血的临床类型及其表现和特征，熟悉功血的常用诊断方法及其鉴特征，熟悉功血的常用诊断方法及其鉴别诊断要点，熟悉治疗原则与治疗措施。别诊断要点，熟悉治疗原则与治疗措施。【教学重点教学重点】功血的临床类型及其表现和功血的临床类型及其表现和特征，功血的常用诊断方法及其鉴别诊特征，功血的常用诊断方法及其鉴别诊断要点，治疗原则与治疗措施。断要点，治疗原则与治疗措施。【教学难点教学难点】功

2、血的主要病因及出血机理，功血的主要病因及出血机理，功血的临床类型及其表现和特征。功血的临床类型及其表现和特征。月经失调(menstrual dysfunction)月经失调是妇科常见病，包括功能失调性子宫出血、闭经、痛经、经前期紧张综合症、更年期综合征等。临床上主要表现为月经周期或经期长短异常，流血量的异常和伴发某些异常症状。功能失调性子宫出血病 dysfunctinal uterine bleeding定义:调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血，而全身及内外生殖器官无器质性病变存在。分类:功血可分为排卵性和无排卵性(85%)两类，50患者发生于绝经前期，育龄期占30，青春期占20。

3、下丘脑-垂体-卵巢轴(HPOA)GnRH 促性腺激素释 放激素 FSH-RH LH-RHFSH 卵泡刺激素LH 黄体生成激素E 雌激素P 孕激素目的和要求 l.了解功血的病因及子宫内膜的病理变化。2.熟悉功血各类型的临床特征，常用诊断方法及鉴别诊断要点。3熟悉无排卵型功血的治疗原则。4.掌握功血的定义及分类。无排卵性功能失调性子宫出血 Anovulatory functional bleeding 一 病因 外界因素:精神过度紧张、恐惧、忧伤、环境和气候骤变、过度劳累机体内部:全身性疾病、营养不良、贫血、代谢紊乱。二 病理生理青春期:下丘脑和垂体的调节功能未臻成熟。绝经期:由于卵巢功能衰退单一

4、雌激素刺激：雌激素撤退性出血和雌激素突破性出血。缺乏孕酮桔抗缺乏孕酮桔抗:无致密坚固的间质支持，易自发渍破出血；内膜中的血管缺乏螺旋化，不发生节段性收缩和松弛，子宫内膜不能同步脱落，致使一处修复，另一处又破裂出血,造成流血时间长、流血量多且不易自止；多次组织的破损活化了血内纤维蛋白溶酶，引起更多的纤维蛋白裂解，血凝块不易形成，进一步加重了出血。三 子宫内膜的病理变化 1.子宫内膜增长过长(hyperplasia of endometrium)简单型增生过长（simple hyperplasia)：即腺囊型增生过长。复杂型增生过长（complex hyperplasia）：即脉瘤型增生过长。列，

5、细胞核大、深染，有核分裂，但无不典型性改变。不典型增生过长(atypical hyperplasia)：即癌前期病变，10 15可转化为子宫内膜癌。2增生期子宫内膜 3萎缩型子宫内膜 四 临床表现最常见的症状是子宫不规则出血出血期无下腹疼痛或其他不适，出血多或时间长者常伴贫血。妇科检查子宫大小在正常范围，出血时子宫较软。五 诊断 1.主要依据病史、体格检查、排卵测定及其他辅助检查。详细询问病史年龄、月经史、婚育史及避孕措施，有无慢性病史如肝病、血液病以及甲状腺、肾上腺或垂体疾病等，有无精神紧张、情绪打击等影响正常月经的因素。了解病程经过，如发病时间、目前流血情况、流血前有无停经史及以往治疗经过

6、。2体格检查:全身检查、妇科检查等，以除外全身性疾病及生殖道器质性病变。异常子宫出血的几种类型：月经过多:周期规则但经量过多（80ml）或经期延长（7日）；月经频发：周期规则，仅短于21日；子宫不规则出血：周期不规则，经期长而经量不太多；子宫不规则过多出血：周期不规则，血量过多。六 辅助诊断（l）诊断性刮宫：为了确定排卵，应在经前期或月经来潮6小时内刮宫；不规则流血者可随时进行刮宫。子宫内膜病理检查可见增生期变化或增生过长，无分泌期出现。（2）子宫镜检查：（3）基础体温测定：是测定排卵的简易可行方法。基础体温呈单相型，提示无排卵。（4）宫颈粘液结晶检查：经前出现羊齿植物叶状结晶提示无排卵。（5

7、）阴道脱落细胞涂片检查：涂片一般表现为中、高度雌激素影响。（6）激素测定：为确定有无排卵，可测定血清孕酮或尿孕二醇。双相基础体温(BBT)单相BBT七 鉴别 1、全身性疾病:血液病、肝损害、甲状腺功能亢进或低下等。2、异常妊娠或妊娠并发症:如流产、宫外孕、葡萄胎、子宫复旧不良、胎盘残留、胎盘息肉等。3、生殖道感染如急性或慢性子宫内膜炎、子宫肌炎等。4、生殖道肿瘤:如子宫内膜癌、宫颈癌、绒毛膜癌、子宫肌瘤、卵巢肿瘤等。5、性激素类药物使用不当。八 治疗1一般治疗2药物治疗性激素一般止血药3手术治疗 1一般治疗:应加强营养，可补充铁剂、维生素C和蛋白质，贫血严重者尚需输血。出血期间避免过度疲劳和剧

8、烈运动。避免精神紧张，去除功血病因抗生素预防感染，适当应用凝血药物以减少出血量。2药物治疗性激素治疗：原理：应用人工合成性激素调节HPOA功能、直接影响子宫内膜。原则:青春期：止血、调经、促排卵 更年期：止血、调经、减少经量。.性激素止血要求在6小时内出血明显减少，2448小时内血止。血止后每3天减13量至维持量 方法有以下几种：雌激素止血法：用于内源性雌激素不足者 孕激素止血法：用于有一定雌激素水平者 雌孕激素止血法：优于单一激素止血 l）孕激素：补充孕激素使处于增生期或增生过长的子宫内膜转化为分泌期，停药后内膜脱落，出现撤药性出血。由于此种内膜脱落较彻底，故又称“药物性刮宫”。适用于体内已

9、有一定水平雌激素的患者。炔诺酮5mg q6h,血止后逐渐减至维持量5mgd20d2）雌激素：适用于内源性雌激素不足者，主要用于青春期功血。不论应用何种雌激素，血止后2周始加用孕激素，使子宫内膜转化。乙烯雌酚1-2mg q6-8h血止后逐渐减至维持量5mgd20d 后10天加用provera 4mg Bid3）雄激素：雄激素有拮抗雌激素作用，能增强子宫平滑肌及子宫血管张力,减轻盆腔充血而减少出血量。4）联合用药：青春期功血在孕激素止血时，同时配伍小剂量雌激素，以克服单一孕激素治疗的不足，可减少孕激素用量，并防止突破性出血。具体采用孕激素占优势的口服避孕药l片，每6小时一次，血止后按法递减至维持每

10、日一片，共20日停药。围绝经期功血则在孕激素止血基础上配伍雌、雄激素，具体用三合激素（黄体酮12.5mg，雌二醇1.25mg，睾酮25mg）肌注，每12小时一次，血止后递减至每3日一次，共20日停药。5）抗前列腺素药物：前列腺素合成酶抑制剂如氟芬那酸200mg，每日 3次。增加血栓素(血小板凝聚前体和合成平滑肌收缩物质)，降低前列坏素(平滑肌松弛剂和抗血小板凝聚物)。6）其他止血药：安络血和止血敏可减少微血管通透性。氨基己酸、氨甲苯酸、氨甲环酸等可抑制纤维蛋白溶酶，有减少出血量的辅助作用，但不能赖以止血。（2）调整月经周期：l）雌、孕激素序贯疗法：即人工周期。一般连续使用3个周期。用药23个周

11、期后，患者常能自发排卵。E 1mg qn20d，服E至第11天加服provera 4mg Bid10d 2）雌、孕激素合并应用：适用于育龄期功血内源性雌激素水平较高者。连用3个周期。避孕1号 1片 qd20 3）后半周期疗法：适用于更年期功血。共3个周期为一疗程。provera 4mg Bid10d（3）促进排卵：l）氯米芬（CC）：为非甾体化合物，有微弱雌激素作用。抗雌激素作用。排卵率为80，妊娠率仅其半数。2）绒促性素（HCG）：具有类似 LH作用。卵泡发育接近成熟时，5000 10000U im。3）尿促性素（HMG）：出血干净后每日肌注HMGI2支至卵泡发育成熟，停用 HMG，加用 H

12、CG 500010000U im。卵巢过度刺激综合征。4)促性腺激素释放激素激动剂(GnRHa):90的排卵率。仅适用CC疗效不佳、要求生育者。3手术治疗 分段诊断性刮宫:最常用，既能明确诊断，又能迅速止血。通过电凝或激光行子宫内膜去除术仅用于年龄超过40岁的顽固性功血，或对施行子宫切除术有禁忌证者。子宫切除术 排卵性月经失调 ovulatory menstrual dsfuntion较无排卵性功血少见，多发生于生育年龄妇女。黄体功能不足（luteal phase defect LPD）子 宫 内 膜 不 规 则 脱 落(i r r e g u l a r shedding of endome

13、trium)（）黄体功能不足（LPD）月经周期中有卵泡发育及排卵，但黄体或孕激素分泌不足或黄体过早衰退，导致子宫内膜分泌反应不良。1.发病机制神经内分泌调功能紊乱，可导致卵泡期FSH缺乏，LH脉冲频率虽增加，但峰值不高，LH不足使排卵后黄体发育不全，孕激素分泌减少；LHFSH比率异常HPOA功能紊乱，使卵泡发育不良，排卵后黄体发育不全，以致子宫内膜分泌反应不足。血催乳激素水平增高。生理性因素如初潮、分娩后及绝经前，导致黄体功能不足的发生。2.病理子宫内膜的形态往往表现为腺体分泌不足，间质水肿不明显，也可观察到腺体与间质发育的不同步现象，或在内膜各个部位显示分泌反应不均。3.临床表现一般表现为月

14、经周期缩短，因此月经频发。有时月经周期虽在正常范围内，但卵泡期延长，黄体期缩短，患者不易受孕或易于在孕早期流产。4.诊断病史中常诉月经周期缩短，不孕或早孕时流产。妇科检查生殖器官在正常范围内。基础体温织相型，但排卵后体温上升缓慢，上升幅度偏低，升高时间仅维持910日即下降（图）。子宫内膜显示分泌反应不良。BBT双相 黄体期短(9d)5.治疗促进卵泡发育和排卵 首选药物是CC，HMG+HCG,催乳激素水平升高者，宜用溴隐亭治疗。黄体功能刺激疗法:于基础体温上升后开始，隔日肌注 HCG 2000 3000U，共 5次。黄体功能替代疗法:一般选用天然黄体酮制剂，自排卵后开始每日肌注黄体酮10mg，共

15、1014日，用以补充黄体分泌孕酮的不足。用药后可使月经周期正常，出血量减少。(二）子宫内膜不规则脱落 这类黄体功能异常与前述不同。在月经周期中，患者有排卵，黄体发育良好，但萎缩过程延长，导致子宫内膜不规则脱落。1.发病机制下丘脑一垂体卵巢轴调节功能紊乱引起黄体萎缩不全，内膜持续受孕激素影响，以致不能如期完整脱落。2.病理月经期第56日仍能见到呈分泌反应的膜。由于患者经期较长，使内膜失水，间质变致密，腺体皱缩，腺腔呈梅花状或星状。3.临床表现表现为月经间隔时间正常，但经期延长，长达910日，且出血量多。4.诊断临床表现基础体温双相型，但下降缓慢（图）。诊断性刮宫在月经期第56日进行，内膜切片检查

16、仍能见到呈分泌反应的内膜，且与出血期及增生期内膜并存。BBT双相(黄体萎缩不全)5.治疗1孕激素2.HCG外文词汇 功能失调性子宫出血病 dysfunctinal uterine bleeding 无排卵性功血 anovulatory functional bleeding 排卵性月经失调 ovulatoty menstrual dysfunction 黄体功能不足 luteal phase defect 月经过多 menorrhagia 月经頻发 polymenorrhea 思考题1.功血应与哪些常见的疾病相鉴别？2无排卵型功血的治疗原则有哪些？3.病例分析47岁妇女，停经2月，阴道不规则出血15天，大出血3天，无腹痛，既往无血液病史。体检：重度贫血貌，无器质性病变。B超提示：子宫正常大小、内膜增厚。诊刮内膜肥厚、约5克。病理检查：子宫内膜腺囊型增生过长。如何诊断、进一步处理？诊断：1.无排卵型功血 2.黄体功能不足3.子宫内膜不规则脱落4.流产5.以上都不是进一步处理:1.继续大剂量性激素止血治疗2.雌孕激素序贯治疗3.雌孕激素合并治疗4.促排卵治疗5.子宫切除术