妇产科实习规培教学病例胎膜早破先兆早产.docx

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1、妇产科实习规培教学病例胎膜早破先兆早产时间:2023年8月18口10:30地点:A5妇科示教室主讲:张三主治医师指导老师:张四主任医师病历摘要:孕妇张五,女,25岁,G2P0,因“孕29+1周,阴道流液半天”于2023-08-06入院。孕妇孕2产0,平素月经规则,5/30-37天,I.MP:2023-1-8,孕1+月自测尿妊娠试验阳性,孕1+月出现轻微恶心呕吐等早孕反应,持续至孕3月。孕早期因先兆流产予口服地屈孕的保胎治疗。2023-04-07(停经12+5周)产科彩超示:CR1.51mm,NTO.9mm,相当于11+6周,据此调整预产期为202370-210早期唐氏筛查未见异常。中期唐氏筛查

2、示AFPMOM值低,建议产前咨询,建议优先咨询门诊就诊,患者未遵嘱。2023-07-14(孕25+6周)完善OGTT4.35-4.89-5.51mmo1.1.三维彩超大致正常。患者于2023-7-23无明显诱因出现腰酸,伴下腹紧缩感,呈阵发性,无腹痛腹胀,无阴道分泌物增多,遂2023-7-24至潮阳岐安堂中医门诊部完善彩超示宫内单活胎,宫颈内口扩张,未除外宫颈机能不全,2023-7-25至我院就诊,查B超示:1、单胎,臀位,2、胎盘成熟度I,3、未见脐带绕颈征像,4、考虑宫颈机能不全。住院期间予完善检验检查,血常规:血红蛋白浓度97.00(g/1.);血清铁4.30(UmoI/1.);贫血指标

3、(3项):铁蛋白6.88(ngm1.),予促胎肺成熟、保护胎儿脑神经、使用阿托西班抑制宫缩、纠正贫血治疗,阴道分泌物培养+真菌药敏试验:白色念珠菌阳性,予阴道塞凯妮汀共2次(隔3天)治疗;2023-07-28复查彩超:经阴道超声探查见宫颈管长度约40mn,宫颈管上段扩张,内径约20mm,下段闭合长度约5mm,考虑宫颈机能不全。2023-07-29停用阿托西班,改为口服盐酸利托君抑制宫缩治疗。2023-08-01二维常规产前筛查(MW后):1、单胎,头位(胎儿双顶径71mm、头围262mm、腹围233mm、股骨长约52mm、羊水指数152mm):2、胎盘成熟度I;3、未见脐带绕颈征像;4、考虑宫

4、颈机能不全(经宫颈管长度约40m11宫颈管上段扩张,内径约23mm,下段闭合长度约5mm)。阴道分泌物常规:阴道涂片清洁度川度,霉菌未见。患者后无出现下腹痛,于2023-8-1予办理出院,出院后继续口服盐酸利托君片,每4小时1次,1次IOmg,及每晚睡前阴道塞安琪坦一枚至今。患者于今早无明显诱因出现阴道流水,色清,不伴阴道见红,无下腹痛,H觉胎动正常,遂来诊我院,拟“胎膜早破、先兆早产”收入我科。既往史:2022-07-22因稽留流产于我院行药物流产。产检:血压:10574mmHg,宫高27.0Cnb腹围94.Ocm,胎方位1.OA,胎心音140次/分,规则,胎先露:头,未衔接,未及宫缩。消毒

5、下阴查:宫颈管长约1.5cm,宫口未开,S高浮,胎膜已破,阴道少许流水。消毒外阴后婉检:阴道畅,阴道后穹隆见明显清亮羊水池,宫颈管约1.5cm,宫口松。辅助检杳:2023-08-01二维常规产前筛查(MW后):1、单胎,头位(胎儿双顶径71mm、头围262mm、腹闱233mm、股骨长约52mm、羊水指数152mm);2、胎盘成熟度I;3、未见脐带绕颈征像;4、考虑宫颈机能不全(经宫颈管长度约40mm,宫颈管上段扩张,内径约23mm,下段闭合长度约5mm)。2023-08-06二维常规产前筛查(14w后):1、宫内单胎,头位(BPD73mm,HC269mm;AC218mm,百分位数0.6%;F1.55mm,胎儿估重1114g,百分位数7.5%),2、胎盘成熟度1,3、未见脐带绕颈征像。4、羊水偏少(最大深度31mm,羊水指数71mm)。入院诊断:1.胎膜早破2.孕2产0孕29+1周单活胎,左枕前,先兆早产3.妊娠合并贫血4.宫颈机能不全可能5.胎儿生长受限可能讨论:1 .诊疗计划?2 .终止妊娠时机?参加人员:要求妇产科培训医师,进修及实习医师,转岗医师准时参加。欢迎其他科室医生踊跃参加。

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