手术体位设置与并发症的预防.ppt

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1、学习内容学习内容 手术体位概述手术体位概述 手术体位对机体的影响手术体位对机体的影响 手术体位与并发症预防手术体位与并发症预防 正确安置手术体位正确安置手术体位手术体位概述手术体位概述手术体位手术体位 是指术中患者的位式是指术中患者的位式,由患者的卧姿、体由患者的卧姿、体位垫的使用、手术床的操作位垫的使用、手术床的操作3 3部分组成。安置手术部分组成。安置手术体位是手术室护士专业技术中最基本的技能之一。体位是手术室护士专业技术中最基本的技能之一。病人的体位由手术的部位决定，安置手术体位不病人的体位由手术的部位决定，安置手术体位不仅要便于医生操作，同时还必须顺应重要的呼吸仅要便于医生操作，同时还

2、必须顺应重要的呼吸和循环功能。正确合理的手术体位是手术成功的和循环功能。正确合理的手术体位是手术成功的重要因素。不当的手术体位可造成神经损伤，严重要因素。不当的手术体位可造成神经损伤，严重的可影响呼吸和循环，造成呼吸循环功能衰竭重的可影响呼吸和循环，造成呼吸循环功能衰竭而致残、致死而致残、致死.手术体位对机体的影响手术体位对机体的影响对呼吸对呼吸的影响的影响 重力作用重力作用 机械干涉机械干涉l直立位由于重力作用，肺底部血液分布增多，肺尖部肺直立位由于重力作用，肺底部血液分布增多，肺尖部肺泡的顺应性低于肺底部，此外腹腔脏器牵拉隔肌下移，泡的顺应性低于肺底部，此外腹腔脏器牵拉隔肌下移，肺功能余气

3、量增加。肺功能余气量增加。l仰卧时腹式呼吸相对减弱胸式呼吸增强。膈肌向头侧移仰卧时腹式呼吸相对减弱胸式呼吸增强。膈肌向头侧移位，近背侧的隔肌移位更明显，使下肺的通气量增加。位，近背侧的隔肌移位更明显，使下肺的通气量增加。正常人俯卧位时气体更容易分布到上侧肺泡而血液分布正常人俯卧位时气体更容易分布到上侧肺泡而血液分布正好相反影响气体交换。正好相反影响气体交换。手术体位对机体的影响手术体位对机体的影响对循环对循环的影响的影响麻醉麻醉呼吸、心肌、呼吸、心肌、血管代偿减弱血管代偿减弱体体 位位静脉血静脉血液重新液重新分布分布手术体位对机体的影响手术体位对机体的影响循环影响的意外，好发于以下病人循环影响

4、的意外，好发于以下病人 血容量不足血容量不足 血管机能尚未完全恢复血管机能尚未完全恢复 心肌明显劳损心肌明显劳损 贫血虚弱贫血虚弱手术体位对机体的影响手术体位对机体的影响对中枢神对中枢神经系统影经系统影响响对外周神对外周神经系统的经系统的影响影响体位改变对脑血流的影响主要取决于平均动体位改变对脑血流的影响主要取决于平均动脉压（脉压（WAP）和脑血管阻力改变。正常人具）和脑血管阻力改变。正常人具有自身调节能力，在体力改变时只要有自身调节能力，在体力改变时只要WAP能能维持在维持在60mmHg以上，脑血流可维持正常水以上，脑血流可维持正常水平。研究表明，除仰卧位以外，其他任何体平。研究表明，除仰卧

5、位以外，其他任何体位都会使颅内压升高，尤其是头低位都会使颅内压升高，尤其是头低30并向并向左或向右转、仰卧头屈曲时，颅内压会显著左或向右转、仰卧头屈曲时，颅内压会显著增高。增高。手术中外周神经损伤的五个主要原因是：牵拉手术中外周神经损伤的五个主要原因是：牵拉、压迫、缺血、机体代谢功能紊乱以及外科手、压迫、缺血、机体代谢功能紊乱以及外科手术损伤。研究表明，压力和压迫时间需要达到术损伤。研究表明，压力和压迫时间需要达到一定阈值才有可能导致神经损伤，并伴有临床一定阈值才有可能导致神经损伤，并伴有临床症状。此外，代谢性疾病如糖尿病，营养性疾症状。此外，代谢性疾病如糖尿病，营养性疾病如恶心贫血，酒精神经

6、炎，动脉硬化，药物病如恶心贫血，酒精神经炎，动脉硬化，药物、重金属接触史等都是发生手术期间神经病变、重金属接触史等都是发生手术期间神经病变的常见原因。的常见原因。手术体位与并发症的预防手术体位与并发症的预防1、手术常见的并发症是什么？手术常见的并发症是什么？2 2、什么是术中压疮？、什么是术中压疮？3 3、术中压疮发生的机制？、术中压疮发生的机制？4 4、发生术中压疮的原因？、发生术中压疮的原因？手术常见的并发症手术常见的并发症1.常见并发症：压疮常见并发症：压疮2.2.意外伤害：坠床、意外烧伤、结膜炎、管道脱落意外伤害：坠床、意外烧伤、结膜炎、管道脱落、颈椎脱位等。、颈椎脱位等。术中压疮术中

7、压疮是指在手术的特殊情况是指在手术的特殊情况下，患者不能自主翻下，患者不能自主翻身，由手术体位导致身，由手术体位导致身体局部组织受压，身体局部组织受压，血液循环障碍，局部血液循环障碍，局部持续缺血、持续缺血、缺氧、营缺氧、营养不良而致的组织破养不良而致的组织破损和坏死。损和坏死。术中压疮的临床特点术中压疮的临床特点 发生的时间：术后几小时发生的时间：术后几小时6 6天，天，1 13 3天常见。天常见。最初的症状：受压部位在术后最初的症状：受压部位在术后1 12 2 天内出现红斑，天内出现红斑，迅速转变为瘀斑迅速转变为瘀斑,随着组织损伤的发展，可出现皮随着组织损伤的发展，可出现皮肤水泡或皮肤剥脱

8、。肤水泡或皮肤剥脱。典型的术中压疮，先有肌肉和皮下组织的损伤典型的术中压疮，先有肌肉和皮下组织的损伤,随后累及真皮和表皮层随后累及真皮和表皮层,这些压疮好发于骨隆突这些压疮好发于骨隆突处处,术后术后1 15 5 天才有明显表现。天才有明显表现。术中发生压疮的机制术中发生压疮的机制 缺血性损伤学说缺血性损伤学说1.1.组织受压变性，毛细血管血流阻断，外加压力大于外组织受压变性，毛细血管血流阻断，外加压力大于外周血管内压力，局部缺血，皮肤受牵拉，阻断血流。周血管内压力，局部缺血，皮肤受牵拉，阻断血流。2.2.皮肤摩擦和微小损害皮肤摩擦和微小损害外周血管血栓形成外周血管血栓形成局部缺血。局部缺血。研

9、究发现：研究发现：在在70 mmHg 70 mmHg 压力下，持续受压压力下，持续受压2 h2 h 以上以上 组织不可组织不可逆损害。逆损害。缺血缺血2 2小时后产生的反应性充血常伴有动静脉出血、小时后产生的反应性充血常伴有动静脉出血、间隙水肿和血管内改变，形态学变化如同炎症早期的可间隙水肿和血管内改变，形态学变化如同炎症早期的可逆性改变。逆性改变。缺血缺血4 4小时后血液浓缩、血粘度增加，血栓形成而出小时后血液浓缩、血粘度增加，血栓形成而出现水肿。现水肿。代谢障碍学说代谢障碍学说 再灌注损伤学再灌注损伤学 细胞变形学说细胞变形学说毛细血管受压毛细血管受压 完全或部分闭塞完全或部分闭塞血流灌注

10、状态改变血流灌注状态改变 氧和营养供应氧和营养供应不足不足水、大分子水、大分子物质的动态平衡破物质的动态平衡破坏坏血浆胶体渗透血浆胶体渗透压和组织液的流体压和组织液的流体静水压改变静水压改变细胞细胞损伤。损伤。同时局部缺血同时局部缺血 阻碍淋巴液和组织阻碍淋巴液和组织间液的流动间液的流动废物废物堆积堆积液体流向组液体流向组织间隙织间隙水肿水肿压压疮。疮。缺血再灌注产生的自缺血再灌注产生的自由基，与细胞损伤乃由基，与细胞损伤乃至压疮的发生有关。至压疮的发生有关。研究表明：研究表明：缺血后恢复氧缺血后恢复氧供的肌肉供的肌肉产生超氧产生超氧阴离子阴离子毛细血管损毛细血管损伤和中性粒细胞浸润伤和中性粒

11、细胞浸润。压疮病因研究局限压疮病因研究局限于真皮层，强调血于真皮层，强调血管和血流因素。但管和血流因素。但表皮层无血管分布表皮层无血管分布又能适应无氧环境又能适应无氧环境，无法用血管学说，无法用血管学说解释压疮的发生。解释压疮的发生。BoutenBouten等首先提出等首先提出细胞变性、细胞损细胞变性、细胞损伤与压疮产生有伤与压疮产生有关关。术中发生压疮的机制术中发生压疮的机制发生术中压疮的原因发生术中压疮的原因基本因素基本因素手术因素手术因素体重体重体温体温潮湿潮湿 物理力的物理力的联合作用联合作用营养状况营养状况年龄年龄基本因素基本因素研究表明研究表明 -40-40岁以上患者压疮发病率高于

12、岁以上患者压疮发病率高于4040岁以下患者岁以下患者6767倍倍 -老年人运动及神经活力较低，感觉衰退，保老年人运动及神经活力较低，感觉衰退，保护性反射迟钝，新陈代谢率低护性反射迟钝，新陈代谢率低 -皮肤松弛、干燥，缺乏弹性，组织萎缩变薄，皮肤松弛、干燥，缺乏弹性，组织萎缩变薄，易损性增加。易损性增加。年龄年龄-营养摄入不足，蛋白质合成减少营养摄入不足，蛋白质合成减少负负氮平衡氮平衡皮下脂肪减少，肌肉萎缩皮下脂肪减少，肌肉萎缩 -受压处皮肤承受受压处皮肤承受外界的压力外界的压力 骨隆突处对皮肤的压力骨隆突处对皮肤的压力营养状营养状况况-体温增高，耗氧增加体温增高，耗氧增加 -体温降低，末梢血循

13、环障碍体温降低，末梢血循环障碍，组织缺血缺氧，组织缺血缺氧体温体温-压力超过毛细血管平均压压力超过毛细血管平均压血供减少或停止血供减少或停止组织坏死组织坏死 -压力超过毛细血管界面压（压力超过毛细血管界面压（23-32mmHg)23-32mmHg)血管闭塞、组织缺血血管闭塞、组织缺血 -仰卧位时，引起局部组织缺血缺氧的压力值仰卧位时，引起局部组织缺血缺氧的压力值 枕部枕部 20-40mmHg 20-40mmHg 脊柱脊柱 30mmHg 30mmHg 骶尾部骶尾部 40-60mmHg 40-60mmHg 足跟足跟 30-45mmHg30-45mmHg物理力的联合作物理力的联合作用用-垂直压力垂直

14、压力 物理力的联合作用物理力的联合作用摩擦力、剪切力摩擦力、剪切力 -床单位不平整，床单位不平整，拖、拉、扯、拽均拖、拉、扯、拽均可产生摩擦力可产生摩擦力 -摩擦力去除保摩擦力去除保护性角化皮肤，增护性角化皮肤，增加皮肤对压疮的敏加皮肤对压疮的敏感性感性 -剪切力产生于剪切力产生于坐位或半坐位时坐位或半坐位时潮湿潮湿导致皮肤胶导致皮肤胶原或弹性衰原或弹性衰弱，皮肤被弱，皮肤被浸渍，进而浸渍，进而导致组织损导致组织损伤。伤。体重体重 大于大于75Kg,75Kg,局部压力局部压力增加增加手术因素手术因素 手术体位手术体位 手术时间手术时间 麻醉因素麻醉因素 血液灌注损伤血液灌注损伤 应激应激 情绪

15、紧张情绪紧张 其它其它手术因素手术因素 手术体位手术体位 手术体位决定了患者的受压部位，术后压疮手术体位决定了患者的受压部位，术后压疮多发生于骶尾部，以往观点认为俯卧位及侧多发生于骶尾部，以往观点认为俯卧位及侧卧位比仰卧位更易发生术中压疮卧位比仰卧位更易发生术中压疮。手术因素手术因素 手术时间手术时间压疮发生与手术时间呈正比压疮发生与手术时间呈正比 Hoshowsky Hoshowsky 等人认为：等人认为：大于大于2.5h2.5h是压疮的危险指数是压疮的危险指数 SchoomhovenSchoomhoven等人认为：等人认为：大于大于4h4h，每延长，每延长30min30min，压疮发生率增

16、加，压疮发生率增加33%33%手术因素手术因素麻醉因素麻醉因素麻醉期间，麻醉期间，55%55%患者发生低氧血症患者发生低氧血症麻醉药物影响麻醉药物影响1 1、血管扩张、血流缓慢、血管扩张、血流缓慢失去正常的血液循环失去正常的血液循环2 2、骨骼肌松弛，知觉消失，肌张力减弱，暂时丧失、骨骼肌松弛，知觉消失，肌张力减弱，暂时丧失对不适的反应对不适的反应手术因素手术因素 应激应激 肾上腺素释放肾上腺素释放胰岛素抵抗胰岛素抵抗糖代谢紊糖代谢紊乱乱内环境稳定性破坏内环境稳定性破坏 情绪紧张情绪紧张 肾上腺素分泌肾上腺素分泌糖皮质激素生成、糖皮质激素生成、蛋白质合成抑制蛋白质合成抑制组织分解组织分解 其它其它 消毒液灼伤消毒液灼伤 床垫的因素床垫的因素 备皮的损伤备皮的损伤 移动患者时动作粗暴移动患者时动作粗暴俯卧俯卧位位俯卧位俯卧位其他手术体位都在标准体位上演变而来其他手术体位都在标准体位上演变而来手术医生手术医生手术室护手术室护士士麻醉医生麻醉医生共同共同参与参与-根据生理、根据生理、解剖知识解剖知识-选择良好的选择良好的体位附件体位附件-考虑病人舒考虑病人舒适度适度-借鉴国外体借鉴国外体位专