重型颅脑外伤患者的护理查房.ppt

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1、一例重型颅脑外伤患者的一例重型颅脑外伤患者的护理护理 神经外科二区神经外科二区病史简介v v 患者，男性，18岁，因“车祸致头部及全身多处外伤伴意识障碍5余小时”于3月3日3:48拟“重度颅脑外伤”收入中心ICU。于2016-03-04及2016-03-05分别在全麻下行右侧基底节脑挫伤血肿清除术及在全麻下行开颅探查颅内血肿清除术+内减压术+去骨瓣减压术。术毕予抗脱水降颅压、止血、减轻脑水肿、护脑促醒、抗感染、抑酸护胃、护心、祛痰、维持水、电解质及酸碱平衡等对症处理。3月6日行深静脉置管及气管切开术，于3月8日12:09转我科NICU继续治疗，患者处中度昏迷状态，留置气管切开导管、右锁骨下深静

2、脉管、鼻饲管、导尿管均固定通畅；头部切口敷料干燥，无明显血性液体渗出。病史简介体查：T37.1，P96次/分，R20次/分BP120/70mmHg，SPO295%；颜面部擦挫伤处已结痂，双侧瞳孔等大，直径约3mm，对光反射迟钝；颈抗明显；双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿啰音；腹平软，检查不能配合，刺痛四肢有回缩，但无明显定位，四肢肌张力稍高，肌力无法查，双侧巴氏征未引出；颈抗明显，克、布氏征阳性，予呼吸机辅助呼吸并序贯脱呼吸机，于3-12-10：00停呼吸机。3-10报鲍曼不动杆菌（3-7采样），予床边接触隔离。遵医嘱予“头孢甲肟、左氧氟沙星、头孢哌酮舒巴坦”抗感染、“甘露醇、甘油果糖”脱水降颅压，

3、“地塞米松、七叶皂苷钠”减轻脑水肿、“神经节、鼠神经”等营养神经、“细辛脑”解痉平喘、“磷酸肌酸”营养心肌、“氨基酸、脂肪乳”加强肠外营养、“奥美拉唑”抑酸护胃“依达拉奉”清除氧自由基减轻细胞内水肿、“醒脑静”“纳美芬”醒脑护脑,“丙氨酰谷酰胺、异甘草酸镁”护肝及维持水电解质酸碱平衡等对症支持治疗。今患者神志呈浅昏迷状，气管切开术后护理，痰多，呈黄白粘痰。主要诊断主要诊断v1.重型脑外伤v2.右侧基底节区脑出血v3.左侧锁骨骨折v4.吸入性肺炎v5.全身多处皮肤软组织挫伤v3-3：胸腹部CT示：1.脑内多发血肿、脑室系统积血、少量蛛网膜下腔出血；2.左侧额颞顶部头皮血肿，左侧颜面部软组织肿胀；

4、3.左侧锁骨骨折；4.肝脾及双肾密度欠均匀，意义待定。v2016-3-9 CT 影像学意见:1.“颅脑外伤”术后改变，右侧基底节-外囊区出血灶较前稍减少；2.双肺病灶较前明显增大；3.肋骨三维示：左侧锁骨骨折。2016-3-9 DR 影像学意见:1.左锁骨骨折，请结合临床；2.考虑支气管肺炎，请结合临床。v3-10凝血功能示“D二聚体 1.4 mg/L”提示易栓因素存在；降钙素原定量检测 0.976 提示感染存在；v3-11；凝血功能示“D二聚体 0.91 mg/L”提示易栓因素存在；降钙素原定量检测 1.24提示感染存在。日期项目 3-10 3-11 3-12 3-13白细胞数目12.21

5、109/L12.51 109/L13.45 109/L13.68 109/L血红蛋白 81 g/L88 g/L98 g/L98 g/L,总蛋白54.1 g/L62.1 g/L63.3 g/L65.3 g/L谷丙转氨酶48.5 U/L45.7 U/L40.3 U/L51.5 U/LC反应蛋白72.7mg/L 77.5mg/L 71.5mg/L 55.9mg/L3 3月月8 8日：潜在并发症：有再出血、脑疝、日：潜在并发症：有再出血、脑疝、脑水肿的可能与颅内压增高有关脑水肿的可能与颅内压增高有关1 遵医嘱予以测血压、脉搏、呼吸、神志、瞳孔Q1 h，严密观察患者意识、瞳孔及生命体征变化并及时做好记录

6、。2 遵医嘱按时应用脱水剂，甘露醇125ml静脉推注Q8h；0.9%NS+七叶皂甙20mg静脉滴注QD。3 保持病室安静，绝对卧床休息，抬高床头15-30，以减轻脑水肿。4 保持患者大便通畅，预防感冒，防止腹压增加。3月13日评价：患者未出现再出血、脑疝。3 3月月8 8日：清理呼吸道无效与患者意识障碍、日：清理呼吸道无效与患者意识障碍、肺部感染有关肺部感染有关1 保持室内空气新鲜，每日通风2次，每次15-20分钟，保持室温在18-22，湿度在50%-60%。2 每2-3小时翻身叩背一次，遵医嘱每天使用振动排痰仪排痰BID，遵医嘱予以氧气雾化吸入TID，以稀释痰液，有利于咳出。3 予患者体位引

7、流，引流时密切观察患者的呼吸、血氧饱和度情况。3 3月月8 8日：清理呼吸道无效与患者日：清理呼吸道无效与患者意识障碍、肺部感染有关意识障碍、肺部感染有关4 遵医嘱予以细辛脑等液体静脉滴注。5 保持呼吸道通畅，视情况予湿化液3-5ml/h持续微量泵入，及时清除呼吸道分泌物，按需进行吸痰。6 行口腔护理BID。v3月13日评价：3 3月月0808日：潜在并发症：应激性溃疡日：潜在并发症：应激性溃疡（消化道出血）与应激状态有关（消化道出血）与应激状态有关1 严密观察有无消化道出血症状和体征；如咖啡色胃内容物、柏油样大便、大便隐血阳性及血压降低、脉搏细数等表现，发现异常及时告知医生处理。2 遵医嘱给

8、予奥美拉唑等药物治疗。3 鼻饲饮食前抽取胃液，检查胃液性状。4 饮食温度适宜，避免辛辣刺激性食物。3月13日患者未出现消化道出血症状。3 3月月8 8日：营养失调：低于机体需要量与吞日：营养失调：低于机体需要量与吞咽障碍及高代谢有关咽障碍及高代谢有关1 向家属讲解饮食与疾病的关系。2 遵医嘱已留置胃管，妥善固定，予以鼻饲安素粉、匀浆汤、果汁、蔬菜汁等营养液，补充机体所需营养。3 遵医嘱予以人血白蛋白、脂肪乳、氨基酸等营养液输入，补充机体所需要的能量。4 了解患者经济状况，和家属商量为患者提供经济合理的饮食。03月13日评价：患者仍存在营养失调，低于机体需要量。3 3月月8 8日：体温高与肺部感

9、染、中枢性高热有关日：体温高与肺部感染、中枢性高热有关。1 加强气管切开护理，保持呼吸道通畅，随时清除呼吸道分泌物，予以使用头孢 甲肟、左氧氟沙星抗感染治疗，根据药敏3月11日改为头孢哌酮舒巴坦、复方磺胺甲抗 感染治疗。2 监测病人体温，每天6次，予以冰枕、温水擦浴物理降温。注意冰 袋外加用布套，并定时更换位置，观察放置冰袋部位的皮肤及肢体末端：如手 指、足趾、耳廓等处的血液循环，定期局部按摩，以防冻伤。3 降温30分钟后复测体温并记录。5 随时更换汗湿的衣被，保持床单位干燥，防止病人受凉。6 给患者鼻饲温开水，进食清淡、易消化、高热量流质饮食。7 加强口腔护理，及时翻身。3月13日评价：患者

10、体温仍有波动，在36.6度-38度之间。3 3月月9 9日：潜在并发症：皮肤完整性受损：疾病日：潜在并发症：皮肤完整性受损：疾病致感觉运动功能受损，血液循环不良有关致感觉运动功能受损，血液循环不良有关 1 每2-3小时更换卧位一次，翻身时动作应轻柔，避免拖、拉、推，以防擦伤皮肤。各种导管、监护导联线避免压于身体下。保持床铺平整、干燥、清洁、无渣屑。2 予患者睡气垫床，使用三角垫翻身，骨骼隆突处垫软枕保护。3 保持会阴部清洁干燥，大小便后及时清洗擦干会阴区。4 躁动时予带约束手套防止抓伤皮肤。5 加强营养，提高抵抗力。目前患者皮肤完整，未出现压疮。0303月月8 8日日：潜在并发症：深静脉血栓与

11、潜在并发症：深静脉血栓与1 1长期卧床活动减少长期卧床活动减少2 2疾病致血液呈高疑疾病致血液呈高疑状态状态:高血脂、高血压有关高血脂、高血压有关 1 加强卧床病人的肢体主动或被动活动，予气压治疗，每日两次。2 平卧位时尽量抬高双下肢，促进静脉回流。3 严密观察肢体有无肿胀、皮肤青紫等症状。4 避免在下肢进行静脉输液。目前患者未出现相关并发症。3月月8 8日日：有感染的危险有感染的危险 （口腔、呼吸道、（口腔、呼吸道、肺部、泌尿系感染肺部、泌尿系感染)与：与：1 1组织完整性受组织完整性受损、损、2 2侵袭性操作侵袭性操作 、3 3机体抵抗力下降机体抵抗力下降有关有关 1 保持病室空气新鲜，每

12、日通风两次，每次30分钟。2 治疗护理病人时严格执行无菌技术操作，接触患者前后洗手，注意手部卫生，预防外源性感染。3 每日口腔护理两次，定时翻身拍背吸痰，保持呼吸道通畅，预防坠积性肺炎。3月月8 8日日：有感染的危险有感染的危险 （口腔、呼吸道、肺（口腔、呼吸道、肺部、泌尿系感染部、泌尿系感染)与：与：1 1组织完整性受损、组织完整性受损、2 2侵侵袭性操作袭性操作 、3 3机体抵抗力下降有关机体抵抗力下降有关4 给予鼻饲液前将病人的床头抬高15-30，注入量每次不超过200ml，注食后尽量避免立即翻身、拍背、吸痰，以免食物反流。5 做好留置导尿的护理:（1）观察尿液的颜色、性状、量。（2）观

13、察尿道口有无红肿热痛及分泌物，长期留置导尿者，应每月更换尿管一次，每周更换尿袋两次，尿道口消毒两次。（3）予病人多喂水，以达到尿路口自洁作用。v3 3月月8 8日：便秘：与长期卧床，肠蠕动减日：便秘：与长期卧床，肠蠕动减少有关。少有关。1 保证患者饮食中纤维素的含量，增加润肠通便的食物如香蕉、蜂蜜、果汁、蔬菜汁等。保证充足水分的摄入。2 进行适当的腹部按摩，顺结肠走行方向作环形按摩，刺激肠蠕动。3 合理的使用缓泻剂，必要时可给予灌肠。3月13日患者排大便一次。3 3月月8 8日：有肢体废用综合征的危险：日：有肢体废用综合征的危险：1 1）与长期卧床与长期卧床 2 2）意识障碍不能自行更换）意识

14、障碍不能自行更换体位有关体位有关1 翻身和进行其他各种治疗护理操作时，尽量保持患者肢体功能位。2 平卧时足底放软枕，使足底与床面垂直，保持踝关节功能位，同时避免重物压迫，防止足下垂。3 患者病情稳定后予以被动锻炼，从小关节到大关节做屈曲和伸展活动，手法轻柔，每天两次，每次20-30分钟。目前患者未出现足下垂。v0303月月0808日：焦虑：与角色功能突然发生日：焦虑：与角色功能突然发生改变、监护室封闭式管理有关改变、监护室封闭式管理有关1 跟家属讲解患者的病情、病因、正在采用的治疗方法及预后，治疗过程可能会出现的问题，帮助他们接受现实，认识疾病，克服焦躁，悲观的情绪。2 对家属的反复提问耐心倾

15、听、解释减轻家属的不安，与家属建立互相信任的良好关系。3 了解患者的经济情况，告知相关医保政策知识，以减轻家属的心理负担。4 告知监护室的探视制度以及监护室封闭管理的必要性。患者家属目前能较好的配合医护工作，心态较积极。v患者目前需要解决的问题：v1 清理呼吸道无效，肺部感染，痰液较多。v2 鲍曼不动杆菌的治疗及护理。v资源共享v属于非发酵菌不动杆菌属的革兰氏阴性杆菌。v有荚膜、菌毛，无芽孢和鞭毛。v有较强的粘附力，易于附着于物体表面。v最适生长温度为35度，有些菌株可在42度生长。v抵抗力强，在干燥的物体表面可存活25天，远远超过其他革兰阴性杆菌假单胞菌目假单胞菌目 莫拉菌科莫拉菌科 不动杆

16、菌属不动杆菌属呼吸道定植呼吸道定植皮肤定植皮肤定植伤口定植伤口定植胃肠道定植胃肠道定植 正常菌群在宿主细胞上定居、生长和繁殖的现象称为定植 鲍曼不动杆菌可在正常人体体表与外界相通的腔道如呼吸道、皮肤、胃肠道和伤口等部位定植 Nature Publishing Group.Nature reviews Microbiology.2007;5:939-951*条件致病菌*，在机体免疫力受损时可引起各种感染，感染多见于医院环境的患者v长时间住院长时间住院v入住监护室入住监护室v接受机械通气接受机械通气v侵入性操作侵入性操作v抗菌药物暴露抗菌药物暴露v严重基础疾病严重基础疾病 治疗方案治疗方案首选首选治疗治疗 碳青霉烯类碳青霉烯类(亚胺培南、美罗培亚胺培南、美罗培南南)+舒巴坦舒巴坦【给药剂量根据给药剂量根据MIC值调整值调整】可选可选治疗治疗 多粘菌素多粘菌素(2MU q8h iv)+利福平利福平(10mg/kg q12h iv)替加环素替加环素+亚胺培南亚胺培南/多粘菌素多粘菌素 替加环素替加环素+亚胺培南亚胺培南+阿米卡星阿米卡星 碳青霉烯类药物延长给药时碳青霉烯类药物延长给药时间能增强