溶血性疾病 讲课.ppt

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1、溶血性贫血（hemolytic anemia）溶血性贫血 概念：概念：由于由于红细胞破坏红细胞破坏过多，过多，寿命缩短寿命缩短，骨髓，骨髓 造血功能又不足以代偿造血功能又不足以代偿红细胞的耗损而红细胞的耗损而 形成的贫血。形成的贫血。分类按发病的急缓分类按发病的急缓分类 急性溶血急性溶血:短期内血管内大量溶血。起病急骤，严重的腰背、四短期内血管内大量溶血。起病急骤，严重的腰背、四肢酸痛，头痛、呕吐、寒战，高热、面色苍白，血红蛋白尿、黄肢酸痛，头痛、呕吐、寒战，高热、面色苍白，血红蛋白尿、黄疸。疸。慢性溶血慢性溶血:贫血，黄疸脾大。慢性重度溶血性贫血时长骨部分黄贫血，黄疸脾大。慢性重度溶血性贫血

2、时长骨部分黄髓可转化为红髓。可见骨皮质变薄，骨骼变形，肝脾大。髓可转化为红髓。可见骨皮质变薄，骨骼变形，肝脾大。按溶血发生的场所分类按溶血发生的场所分类 血管内溶血血管内溶血:红细胞在在血循环种以溶破的方式消亡。红细胞在在血循环种以溶破的方式消亡。血管外溶血血管外溶血:红细胞膜改变，被单核红细胞膜改变，被单核-吞噬细胞系统辨认捕捉，吞噬细胞系统辨认捕捉，在巨噬细胞内破坏。在巨噬细胞内破坏。按病因分类按病因分类 红细胞内在缺陷所致（与遗传有关，又称先天性溶血性贫血）红细胞内在缺陷所致（与遗传有关，又称先天性溶血性贫血）红细胞外在因素所致（后天获得性溶血性贫血）红细胞外在因素所致（后天获得性溶血性

3、贫血）先天性溶血性贫血先天性溶血性贫血 1.红细胞膜缺陷红细胞膜缺陷 (1)遗传性球形红细胞增多症遗传性球形红细胞增多症 (2)遗传性椭圆形红细胞增多症遗传性椭圆形红细胞增多症 (3)遗传性口形红细胞增多症等遗传性口形红细胞增多症等 2.血红蛋白异常血红蛋白异常 (1)珠蛋白生成障碍性贫血珠蛋白生成障碍性贫血 (2)其他血红蛋白病其他血红蛋白病 3.红细胞酶缺陷红细胞酶缺陷 （1）G6PD缺乏症缺乏症 （2）PK缺乏缺乏 （3）其他红细胞酶缺乏）其他红细胞酶缺乏获得性溶血性贫血获得性溶血性贫血 1.同种免疫性溶血性贫血同种免疫性溶血性贫血 2.自身免疫性溶血性贫血自身免疫性溶血性贫血 3.其他

4、其他:继发于感染（败血症、疟疾）、物理化学因素、继发于感染（败血症、疟疾）、物理化学因素、微血管微血管 病性非免疫性溶血性贫血等。病性非免疫性溶血性贫血等。诊断 初步确定存在溶血性贫血初步确定存在溶血性贫血 进一步确定溶血性贫血的病因进一步确定溶血性贫血的病因一.初步确定存在溶血性贫血 临床依据临床依据 起病急或缓，有程度不等的贫血和黄疸。起病急或缓，有程度不等的贫血和黄疸。急性大急性大量溶血量溶血可有发热、寒战、恶心、呕吐，腰背四肢疼痛、可有发热、寒战、恶心、呕吐，腰背四肢疼痛、头痛、腹痛，急剧发展的面色苍白。贫血重者可发生头痛、腹痛，急剧发展的面色苍白。贫血重者可发生休克或心力衰竭、肾功能

5、衰竭。休克或心力衰竭、肾功能衰竭。血管内、外溶血的比较 血管内溶血 血管外溶血 病程 一般为急性 一般为慢性病因 多为获得性溶贫 多为先天遗传性溶贫溶血场所 血管内 单核吞噬细胞系统贫血程度 明显 轻，溶血危象时明显黄疸 明显 轻，溶血危象时明显肝脾肿大 不明显，可有触痛 显著，急性发作时更明显红细胞形态异常 可见 常见 血浆游离Hb升高 明显 无或轻度血红蛋白尿 常见 无含铁血黄素尿 慢性者常有 无结合珠蛋白 明显减少 轻度减少或正常高铁血红素白蛋白 可出现 无单核-吞噬细胞中 可有可无 常见 含铁血黄素沉着脾切除 无效 可能有效危象(crisis)在慢性先天性溶血性疾病过程中，可骤然病情加

6、重，出现在慢性先天性溶血性疾病过程中，可骤然病情加重，出现所谓所谓危象危象。包括：包括：溶血危象溶血危象(hemolytic crisis)再生障碍危象再生障碍危象(aplastic crisis)巨细胞性贫血危象巨细胞性贫血危象危象(crisis)溶血危象溶血危象(hemolytic crisis)即在慢性溶血过程中，红细胞的破坏即在慢性溶血过程中，红细胞的破坏突然加速突然加速而产生而产生急性溶血的症状，可因急性溶血的症状，可因急性或亚急性感染、劳累、受冷等急性或亚急性感染、劳累、受冷等因素而诱发因素而诱发。脾脏对感染的反应性增强也可使红细胞破坏。脾脏对感染的反应性增强也可使红细胞破坏加速。

7、加速。临床表现为临床表现为贫血、黄疸加重贫血、黄疸加重，伴有，伴有发热发热、腹痛腹痛、疲倦疲倦等症状；等症状；脾脏可有触痛脾脏可有触痛，外周血网织红细胞升高外周血网织红细胞升高，骨髓红，骨髓红系增生旺盛，一般持续系增生旺盛，一般持续7-14天自然缓解。天自然缓解。危象(crisis)再生障碍危象再生障碍危象(aplastic crisis)即在慢性溶血过程中，突然发生的即在慢性溶血过程中，突然发生的暂时性的骨髓红系出现抑制暂时性的骨髓红系出现抑制所引起的一过所引起的一过性严重贫血。性严重贫血。临床表现为临床表现为发热发热、腹痛腹痛、恶心呕吐恶心呕吐、乏力乏力、贫血迅速加重贫血迅速加重而而黄疸不

8、加重或较黄疸不加重或较原来减轻原来减轻，外周血外周血Ret 显著下降显著下降；有的可伴有粒细胞及血小板减少。；有的可伴有粒细胞及血小板减少。骨髓象可有两种表现骨髓象可有两种表现：（：（1）红系受抑制，有核细胞甚少；（）红系受抑制，有核细胞甚少；（2）骨髓增生活）骨髓增生活跃，但红系停滞于幼稚细胞阶段。再生障碍危象亦为一过性，一般经过跃，但红系停滞于幼稚细胞阶段。再生障碍危象亦为一过性，一般经过6-12天可天可自然缓解。自然缓解。目前认为，再生障碍危象多由人类微小病毒目前认为，再生障碍危象多由人类微小病毒B19感染所致。感染所致。巨细胞性贫血危象巨细胞性贫血危象 因合并因合并叶酸缺乏叶酸缺乏所致

9、，常与感染无关，儿童病例较少见。所致，常与感染无关，儿童病例较少见。起病较慢起病较慢，表现类，表现类似再障危象。似再障危象。实验室检查 1.红细胞破坏增加的依据红细胞破坏增加的依据 (1)贫血（正细胞正色素性贫血（正细胞正色素性/小细胞低色素性）小细胞低色素性）(2)血清间接胆红素增高，乳酸脱氢酶增高，血浆游血清间接胆红素增高，乳酸脱氢酶增高，血浆游 离血红蛋白增高，结合珠蛋白减少或消失离血红蛋白增高，结合珠蛋白减少或消失 (3)尿血红蛋白阳性，尿胆原增加尿血红蛋白阳性，尿胆原增加 (4)红细胞寿命缩短红细胞寿命缩短 2.红细胞代偿增生的依据红细胞代偿增生的依据 (1)外周血网织红细胞增高，外

10、周血出现幼稚红细胞及嗜多色外周血网织红细胞增高，外周血出现幼稚红细胞及嗜多色 性点彩红细胞性点彩红细胞 (2)骨髓红细胞系增生旺盛，粒红比例降低或倒置骨髓红细胞系增生旺盛，粒红比例降低或倒置二.进一步确定溶血性贫血的病因先天遗传性溶血性贫血的诊断先天遗传性溶血性贫血的诊断 病史：了解发病及病程进展特点，家族史。病史：了解发病及病程进展特点，家族史。体征：多有体征：多有肝脾肿大肝脾肿大 血象：血象：血涂片血涂片检查红细胞形态，注意有无球形红细胞、椭圆形红检查红细胞形态，注意有无球形红细胞、椭圆形红 细胞、口形红细胞、靶形红细胞及其数量，有无细胞、口形红细胞、靶形红细胞及其数量，有无 Heinz小

11、小 体的红细胞。体的红细胞。红细胞脆性试验及自溶试验红细胞脆性试验及自溶试验 红细胞酶活性测定红细胞酶活性测定 血红蛋白电泳血红蛋白电泳：有助于诊断地中海贫血和其他血红蛋白病：有助于诊断地中海贫血和其他血红蛋白病 其他异常血红蛋白病的试验：如异丙醇试验、变性珠蛋白小体生其他异常血红蛋白病的试验：如异丙醇试验、变性珠蛋白小体生 成率成率、血红蛋白结构分析等。、血红蛋白结构分析等。红细胞脆性及自溶试验红细胞脆性及自溶试验 病病 症症 脆性试验脆性试验 自溶试验自溶试验 新鲜标本新鲜标本 孵育后孵育后 加葡萄糖加葡萄糖 加加ATPG6PD缺乏症缺乏症 正常正常 正常正常 不完全纠正不完全纠正 不完全

12、纠正不完全纠正PK缺陷症缺陷症 正常正常 增高增高 不纠正不纠正 不完全纠正不完全纠正地中海贫血地中海贫血 降低降低 降低降低 球形红细胞增多症球形红细胞增多症 轻度升高轻度升高 明显升高明显升高 完全纠正完全纠正 完全纠正完全纠正 后天获得性溶血性贫血的诊断后天获得性溶血性贫血的诊断 1.病史病史:了解发病诱因，如感染、药物、输血了解发病诱因，如感染、药物、输血 史等史等 2.实验室检查实验室检查:Coombs 试验，试验，酸、热、糖水试验等酸、热、糖水试验等。实验室诊断流程Combs试验阳性结合病史和临床自身免疫性溶血性贫血（冷凝集素试验）同族免疫性溶血性贫血（血型抗体检测）药物引起的溶血

13、性贫血（给以药物后的COMBS试验）阴性HB 电泳阳性血红蛋白病正常红细胞盐水渗透脆性降低增加红细胞膜异常正常红细胞酶活性检查异常红细胞酶缺乏正常酸溶血和糖水试验阴性其他检查，或重复以上检查。阳性阵发性睡眠性血红蛋白尿1.遗传性球形红细胞增多症遗传性球形红细胞增多症 遗传性球形红细胞增多症（遗传性球形红细胞增多症（hereditary spherocytosis，HS）是因红细胞膜有）是因红细胞膜有先天性缺先天性缺陷陷，导致膜表面积减少，红细胞，导致膜表面积减少，红细胞变为球形变为球形而引而引起的溶血性贫血。起的溶血性贫血。临床特点为临床特点为慢性溶血过程而有急性发作的慢性溶血过程而有急性发作

14、的溶血性贫血和黄疸溶血性贫血和黄疸，在循环血液中球形红细胞，在循环血液中球形红细胞增多，红细胞渗透脆性增高，脾肿大。增多，红细胞渗透脆性增高，脾肿大。病因和发病机理病因和发病机理 本病的遗传方式为本病的遗传方式为常染色体显性遗传常染色体显性遗传，其，其 异常基因位于第异常基因位于第8或或12号染色体上。但有约号染色体上。但有约15-20%患者无家族史，可能与基因突变有关。患者无家族史，可能与基因突变有关。本病患者红细胞膜的结构异常是导致红细胞本病患者红细胞膜的结构异常是导致红细胞 球形变和溶血的根本原因，其结构异常表现在：球形变和溶血的根本原因，其结构异常表现在：(1)膜收缩蛋白缺乏膜收缩蛋白

15、缺乏 (2)膜收缩蛋白与区带膜收缩蛋白与区带4.1蛋白的结合缺陷蛋白的结合缺陷 (3)膜收缩蛋白与区带膜收缩蛋白与区带2.1蛋白的结合缺陷或区带蛋白的结合缺陷或区带 2.1蛋白异常蛋白异常 (4)红细胞蛋白激酶缺乏，收缩蛋白磷酸化减弱红细胞蛋白激酶缺乏，收缩蛋白磷酸化减弱 (5)其他分子病变其他分子病变:如区带如区带4.2缺失、区带缺失、区带4.1缺失缺失病因和发病机理病因和发病机理 膜收缩蛋白缺乏、膜骨架蛋白各组分之间膜收缩蛋白缺乏、膜骨架蛋白各组分之间或膜骨架蛋白与膜之间的结合缺陷或膜骨架蛋白与膜之间的结合缺陷 膜的稳定性膜的稳定性 RBCRBC膜易成块碎裂脱落膜易成块碎裂脱落 膜面积膜面

16、积，RBC RBC 表面积表面积/体积体积 RBCRBC变成球形变成球形RBCRBC变形能力变形能力 循环中易受机械损伤而破坏，单核循环中易受机械损伤而破坏，单核-吞噬细吞噬细胞吞噬。胞吞噬。临床表现临床表现 贫血贫血 黄疸黄疸 肝脾肿大肝脾肿大 其他其他实验室检查实验室检查 血象：血象：小球形红细胞小球形红细胞本病血液形态的主要特征，球形本病血液形态的主要特征，球形 红细胞增多，约占红细胞的红细胞增多，约占红细胞的20%-40%。网织红网织红 细胞增多细胞增多，常达，常达5%-20%。骨髓象：骨髓象：呈呈增生性贫血增生性贫血象。象。红细胞渗透脆性增高：红细胞渗透脆性增高：多数患者红细胞在多数患者红细胞在0.52-0.72%之间开始溶血，之间开始溶血，0.40%完全溶血。孵育后脆性完全溶血。孵育后脆性 明显增高。明显增高。自身溶血试验和纠正试验自身溶血试验和纠正试验:溶血度大于溶血度大于5%，加入葡萄，加入葡萄 糖或糖或ATP可抑制溶血。可抑制溶血。红细胞膜蛋白分析红细胞膜蛋白分析图1 HS血片小球形红细胞本病血液形态的主要特征，球形小球形红细胞本病血液形态的主要特征，球形 红细胞增多