写好病历保护自己.ppt

《写好病历保护自己.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《写好病历保护自己.ppt（38页珍藏版）》请在优知文库上搜索。

1、 从从侵权责任法侵权责任法和和病历病历书写规范书写规范出发，分析病历书写的出发，分析病历书写的要点、重点和注意事项，旨在加强要点、重点和注意事项，旨在加强医疗文书的规范化，提高病历书写医疗文书的规范化，提高病历书写的质量，在对患者负责的同时加强的质量，在对患者负责的同时加强医务工作者的自我保护。医务工作者的自我保护。侵权责任法侵权责任法与新版与新版病历书写规范病历书写规范 侵权责任法侵权责任法于于20102010年年7 7月月1 1日起执行，其第七章日起执行，其第七章“医疗损害责任医疗损害责任”这一章节这一章节的每一条款都与病历书写有的每一条款都与病历书写有关，无论是证明医方过错存关，无论是证

2、明医方过错存在还是推定医方过错存在，在还是推定医方过错存在，无论是医疗技术损害责任还无论是医疗技术损害责任还是知情同意损害责任，均离是知情同意损害责任，均离不开病历。不开病历。中华人民共和国中华人民共和国侵权责任法侵权责任法侵权责任法侵权责任法与新版与新版病历书写规范病历书写规范当前医疗纠纷高发的根源是当前医疗纠纷高发的根源是社会因素社会因素，这是医院本身，这是医院本身难以克服和改变的。由于医患矛盾的不断尖锐，医疗难以克服和改变的。由于医患矛盾的不断尖锐，医疗行为本身的行为本身的高风险性高风险性，以及现行的，以及现行的法律法规法律法规提出的更提出的更高要求，医院和医务人员必须认识到目前处境危机

3、，高要求，医院和医务人员必须认识到目前处境危机，加强自我保护意识，严格执行医院相关工作制度。加强自我保护意识，严格执行医院相关工作制度。病历作为医疗行为的见证，自然而然成为医院医疗质病历作为医疗行为的见证，自然而然成为医院医疗质量检查的重要内容，以避免病历成为医院举证不能的量检查的重要内容，以避免病历成为医院举证不能的直接原因。直接原因。侵权责任法侵权责任法与新版与新版病历书写基本规范病历书写基本规范20102010年年3 3月月1 1日起施行的新版日起施行的新版病病历书写基本规范历书写基本规范，对医务工作，对医务工作者书写病历也提出了更高要求。者书写病历也提出了更高要求。20102010年年

4、1010月省卫生厅组织专家制月省卫生厅组织专家制定了定了河北省医疗机构病历书写河北省医疗机构病历书写规范细则规范细则和和河北省医疗机构河北省医疗机构住院病历书写质量评估标准住院病历书写质量评估标准。规范病历书写，是防范医患纠纷，规范病历书写，是防范医患纠纷，减少医疗事故的重要手段，写好减少医疗事故的重要手段，写好病历是每一位临床医师必须掌握病历是每一位临床医师必须掌握的基本技能。的基本技能。病历书写基本规范病历书写基本规范一一 临床资料中存在的问题临床资料中存在的问题1 1 医生书写的病历简单、不完整医生书写的病历简单、不完整 首页的医疗信息不全和一些项目漏项、空项首页的医疗信息不全和一些项目

5、漏项、空项,病史、病史、体格检查过于简单体格检查过于简单,病程记录与医嘱有出入病程记录与医嘱有出入,记录涂改、记录涂改、有错别字有错别字,诊断依据不充分诊断依据不充分,病程记录不及时、不规范病程记录不及时、不规范,上级医师未按时查房上级医师未按时查房,未签字。未签字。2 2 电子病历盲目拷贝电子病历盲目拷贝 电子病历的应用大大提高了医护人员的工作效率电子病历的应用大大提高了医护人员的工作效率,消消除了手写病历潦草的弊端。但部分医护人员盲目拷贝除了手写病历潦草的弊端。但部分医护人员盲目拷贝,不及时修改不及时修改,造成很多不合乎情理的错误造成很多不合乎情理的错误,严重丧失了严重丧失了病历的真实性。

6、病历的真实性。临床资料中存在的问题临床资料中存在的问题 3 3 检查资料及各种知情同意书遗漏检查资料及各种知情同意书遗漏 检查单和报告单不及时粘贴检查单和报告单不及时粘贴,造成有诊断依据的检查造成有诊断依据的检查单和报告单遗漏单和报告单遗漏,医嘱有检查项目无检查结果医嘱有检查项目无检查结果,必须签必须签署的各种知情同意书缺漏或简单署的各种知情同意书缺漏或简单,并且和患者家属沟并且和患者家属沟通不到位通不到位,造成患者和家属有被骗的感觉。造成患者和家属有被骗的感觉。4 4 急、危、重症抢救的病历简单急、危、重症抢救的病历简单 患者病情危重患者病情危重,虽然抢救和用药及时规范虽然抢救和用药及时规范

7、,但病程记录但病程记录和抢救记录漏写或不及时和抢救记录漏写或不及时,并且过于简单并且过于简单,上级医生查上级医生查房记录不详细房记录不详细,病程记录没有上级医生参加抢救的内病程记录没有上级医生参加抢救的内容。容。二二 严格遵守病历书写的基本原则严格遵守病历书写的基本原则1 1、病历的完整性：病历的完整性：包括包括记录项目记录项目的完整和的完整和记录内容记录内容的完整。的完整。记录项目的完整记录项目的完整:从住院病案首页、入院记录、体温单、医嘱单、化从住院病案首页、入院记录、体温单、医嘱单、化验单验单(检验报告检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查、医学影像检查资料、特殊检查(特特殊治疗殊治疗)

8、同意书、病危（重）通知书、手术同意书、同意书、病危（重）通知书、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗同意书、麻醉记录单、手术麻醉同意书、输血治疗同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、病重（病危）护理及手术护理记录单、病理资料、病重（病危）护理记录、出院记录记录、出院记录(或死亡记录或死亡记录)、病程记录、疑难病、病程记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等各记录项目不可缺漏；病例讨论记录等各记录项目不可缺漏；严格遵守病历书写的基本原则严格遵守病历书写的基本原则 记录内容的完整记录内容的完整:现病史应包括发病情况

9、、主要症状特点及其发展变现病史应包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过和结果、与鉴化情况、伴随症状、发病后诊疗经过和结果、与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料、饮食睡眠等一般情别诊断有关的阳性或阴性资料、饮食睡眠等一般情况；既往史、个人史中容易被忽视的精神疾病史、况；既往史、个人史中容易被忽视的精神疾病史、输血史、药物食物过敏史、女性患者月经史等不可输血史、药物食物过敏史、女性患者月经史等不可遗漏；遗漏；病历难点病历难点主诉主诉（以主诉为例讲解其内容的完整）（以主诉为例讲解其内容的完整）病历难点病历难点主诉主诉主诉要精练准确主诉要精练准确,字数一般不要超过字数一般不要超

10、过2020个个 症状过多和语句冗长是许多初学者和基层单位医症状过多和语句冗长是许多初学者和基层单位医师书写主诉最常见的问题师书写主诉最常见的问题,原因除医师对每一种疾病原因除医师对每一种疾病的特征性症状认识不清而过多的将病人其他相关症状的特征性症状认识不清而过多的将病人其他相关症状入主诉外入主诉外,不必要的修饰词也是导致字数过多的原因。不必要的修饰词也是导致字数过多的原因。如如:“:“发热、腹泻已发热、腹泻已2 2天天”。“已已”是可以去掉的修饰是可以去掉的修饰词。词。主诉中时间数字要统一选用阿拉伯数字主诉中时间数字要统一选用阿拉伯数字 这主要是由于国际数制的统一要求，不能用汉字这主要是由于国

11、际数制的统一要求，不能用汉字式或汉字式和阿拉伯式数字混用。式或汉字式和阿拉伯式数字混用。病历难点病历难点主诉主诉主诉要规范、严谨、应采用医学术语主诉要规范、严谨、应采用医学术语 主诉不能完全按病人的原话原意书写主诉不能完全按病人的原话原意书写,需经医师需经医师加工润色后采用医学术语写出。如病人自述吃东西发加工润色后采用医学术语写出。如病人自述吃东西发噎噎,主诉选用主诉选用“咽下梗阻感或进行性吞咽困难咽下梗阻感或进行性吞咽困难”。病。病人患急性细菌性痢疾人患急性细菌性痢疾,自述自述:下腹痛下腹痛,想解大便想解大便,但但是到厕所后又不一定解出是到厕所后又不一定解出,一会又想解等。主诉写一会又想解等

12、。主诉写“腹痛腹痛,腹泻腹泻,里急后重感里急后重感”。都是符合病人原意的。都是符合病人原意的医学术语。医学术语。病历难点病历难点主诉主诉主诉能反映出第一诊断的疾病特点主诉能反映出第一诊断的疾病特点 好的主诉应能导致第一诊断。依据主诉描写的症好的主诉应能导致第一诊断。依据主诉描写的症状体征状体征,应能看出第一诊断的疾病特点应能看出第一诊断的疾病特点,所以医师要所以医师要善于从病人的叙述中提取主诉善于从病人的叙述中提取主诉,不论病人说出有多少不论病人说出有多少症状症状,只取与诊断疾病关系密切的写入主诉只取与诊断疾病关系密切的写入主诉,其余的其余的放在现病史中去描述。放在现病史中去描述。例如：亨特综

13、合征的病人例如：亨特综合征的病人,医师的主诉写成医师的主诉写成“口角左口角左偏、右眼闭合不全偏、右眼闭合不全4 4天天”。亨特综合征是由水痘。亨特综合征是由水痘带带状疱疹病毒感染的特殊类型状疱疹病毒感染的特殊类型,主要特征是以耳廓和耳主要特征是以耳廓和耳道疱疹为主道疱疹为主,伴有面神经和其他症状。该病人比较重伴有面神经和其他症状。该病人比较重视口眼歪斜等面部症状视口眼歪斜等面部症状,所以将其做为主诉所以将其做为主诉,但是他但是他有右耳后疱疹和耳痛有右耳后疱疹和耳痛,医师认真问诊后应将这一特征医师认真问诊后应将这一特征性的症状写入主诉。性的症状写入主诉。病历难点病历难点主诉主诉主诉不能过于简短主

14、诉不能过于简短 如如“发热发热2 2天天”。发热是众多疾病共有的症状。发热是众多疾病共有的症状,要和相关的病症连系在一起要和相关的病症连系在一起,才能反映出诊断的疾病才能反映出诊断的疾病特点特点,如如“发热、咳嗽、咯痰发热、咳嗽、咯痰2 2天天”或或“发热、腹痛、发热、腹痛、腹泻腹泻2 2天天”等。等。主诉描写的内容要和现病史一致主诉描写的内容要和现病史一致 主诉实际上是对现病史的高度浓缩主诉实际上是对现病史的高度浓缩,所以写入主所以写入主诉的内容在症状、体征、时间等方面要和现病史一致。诉的内容在症状、体征、时间等方面要和现病史一致。在病历检查中在病历检查中,经常看到主诉和现病史的部分内容不经

15、常看到主诉和现病史的部分内容不一致。如一肺癌病人一致。如一肺癌病人,半年前已确诊半年前已确诊,近近2 2月出现咯月出现咯痰带血痰带血,主诉写主诉写:咳嗽、咯痰带血咳嗽、咯痰带血2 2月。现病史写月。现病史写:半年前半年前 。主诉的时间和现病史不一致。主诉的时间和现病史不一致。病历难点病历难点主诉主诉主诉要遵循客观和实事求是的原则主诉要遵循客观和实事求是的原则 书写主诉有很多原则书写主诉有很多原则,客观和实事求是的反映病客观和实事求是的反映病情是最基本的原则。只要符合这一原则情是最基本的原则。只要符合这一原则,主诉无论写主诉无论写症状、体征、诊断、异常检查结果和医疗保健需求都症状、体征、诊断、异

16、常检查结果和医疗保健需求都是可以的是可以的,甚至可以诊断和症状混写。甚至可以诊断和症状混写。比如某高血压病人比如某高血压病人,体检时发现血压升高体检时发现血压升高,当时当时没有症状没有症状,主诉可以写成主诉可以写成:“:“发现血压升高发现血压升高6 6月月”。如。如果高血压病确诊后一直没有症状果高血压病确诊后一直没有症状,近期出现了头晕近期出现了头晕,主诉可以写主诉可以写 成成:“:“发现血压升高发现血压升高6 6月月,经常性头晕经常性头晕1 1周周”或或“确诊高血压病确诊高血压病6 6月月,经常性头晕经常性头晕1 1周周”。严格遵守病历书写的基本原则严格遵守病历书写的基本原则记录内容的完整记录内容的完整:体检不可遗漏重要的阳性体征和与鉴别诊断有关的体检不可遗漏重要的阳性体征和与鉴别诊断有关的阴性体征；关键性的化验及检查不可缺少，且须及时阴性体征；关键性的化验及检查不可缺少，且须及时追踪报告单，如手术前、输血前必须作乙肝表面抗原、追踪报告单，如手术前、输血前必须作乙肝表面抗原、丙肝抗体、艾滋病抗体、梅毒抗体等检测，输血者必丙肝抗体、艾滋病抗体、梅毒抗体等检测，输血者必须有血型、血交配单