腰椎间盘突出症康复评定表 .docx

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1、康复医院腰椎间盘突出症康复评定表姓名性别年龄住院号住址/电话科室床号诊断评定日期项目内容分数月日疼痛腰痛无痛25分活动或行走半小时以后出现疼痛,但程度较轻15分活动或行走15分钟后出现疼痛,但可忍受5分疼痛难忍,不能行走,影响睡眠,。分下肢痛或麻木无痛15分活动或行走半小时以后出现疼痛或麻木,但程度较轻10分活动或行走15分钟后出现疼痛或麻木,但可忍受5分疼痛难忍,不能行走,影响睡眠,O分腰部体征正常5分曲度消失或侧弯3分曲度反弓。分椎旁无压痛及叩击痛5分椎旁压痛存在,没有引出下肢放射痛3分椎旁压痛伴有卜肢放射痛O分直腿抬高试验*:5分(*w和f:4分2tr405:2分car:o分:膝腱反射正

2、常:2分;亢进或减弱:I分;消失;O分跟腱反射正常:2分;亢进或减弱:1分;消失:O分肌力4级或以上4分S3级:3分2级:2处1级或W下:1分。腰椎活动范三前屈前屈2409分20W前屈40。6分10W前屈203分前屈10。分后伸后伸25。9分15W后伸256分10。后伸15。3分后伸CI0。分左右旋转左右旋转35。9分20。W左右旋转(356分10左右旋转203分左右旋转10。分ADL床上翻身每项如完成容易:2分;勉强完成:1分;不能完成:O分。穿脱袜子下蹬后站起上下楼梯洗澡总分100注:I级:595分11级海分,95分11级海分,e80处IV级:沁)分,e60分V级:40分。存在问题:康复目标:康复治疗计划:医师签名:

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