颈椎病中医诊疗规范.docx

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1、颈椎病颈椎病是指颈椎间盘组织退行性改变及其继发病理累及其周围组织结构(神经根、脊髓、椎动脉、交感神经等)，并出现相应临床症状和体征。颈椎病见于中年人，是骨科常见病之一，我国某些地区成人发病率约38%-52%。1948年Brain等提出了颈椎病为一独立疾病，几十年来随着科学医学的发展，尤其是CT、MRI等设备和技术的应用，对颈椎病的病因病理有了较深的认识，诊断和治疗手段有了很大的发展，效果也有较大的提高。根据患者的症状或征候群特点，结合其是由于椎管内及其临近部位何种组织受累，将颈椎病分为颈型，神经根型，脊髓型,椎动脉型，交感神经型五型。颈椎病属于中医学“痹症”，“痉症，“痿症，“眩晕等范畴，一、

2、诊断(一)诊断依据1.颈型颈椎病(1)症状.颈部酸胀痛及不适感。常于晨起，过劳姿势不正及寒冷刺激后颈痛突然加剧。(2)体征.约半数患者颈部活动受限或被迫体位。.颈部生理曲度减少或消失，患侧棘突间可有轻度压痛。(3)辅助检查：X线片见颈椎生理弧度变直或者消失，有部分病例呈轻度的楔形变。2.神经根型颈椎病(1)症状.颈枕部或颈肩部有阵发性或持续性隐痛或剧痛。.沿受累颈神经根的走行方向有酸胀痛或烧灼样或刀割样痛，或有触电样或针刺祥串麻感。.病史中常有先颈肩痛而逐渐反复发作和逐渐加重，再发展到放射痛；也有是一次外伤而发作，颈部活动受限制。.咳嗽或解大便时颈肩痛及上肢放射痛加重。.上肢感到发沉及无力等现

3、象。(2)体征臂丛神经牵拉试验阳性。椎间孔挤压试验(压颈试验)o受损害的神经根分布区出现感觉减退。腱反射减弱或消失。受损害的神经根所支配的肌肉会出现无力或肌萎缩。(3)辅助检查.X线片显示病变椎间盘间隙狭窄或增生，屈伸动态颈椎侧位片上显示病变节段不稳，斜位片上看到骨刺突入椎间孔。有条件者可选择性做CT、MRl等检查。3、脊髓型颈椎病(1)症状自觉颈部无不适，四肢麻木无力，手变得笨拙，步态蹒跚，如踩棉花感，易跌倒，双腿发紧，跨越障碍物困难。病史中多从下肢无力开始，然后发展到上肢，但也有先发生于一侧上肢或下肢，再向其他肢体发展者。患者往往有胸腹部的束缚感。病情严重着可有括约肌功能障碍。(2)体征四

4、肢肌张力增高，肌力减弱，腱反射亢进，浅反射消失，病理反射如Hoffmann,BabinSki征阳性,踝阵挛及限阵挛阳性。屈颈试验阳性，即突然将头颈前屈，双下肢或四肢可有“触电”样感觉。感觉障碍早期可能较轻，重症时可出现不规则痛觉减退，感觉缺失平面常与病变节段平面不相一致。(3)辅助检查X线片多显示椎管矢状狭窄，椎体后缘骨质增生，椎节不稳及梯形变，有的还伴有后纵韧带钙化。许多患者侧位片上可见发育性椎管狭窄。MRl可见脊髓受压呈波浪样压迹，严重者脊髓可变细，椎间盘突出或脱出也能显示出来。4.椎动脉型颈椎病(1)症状常见偏头痛、眩晕、恶心、呕吐、耳鸣、眼花、记忆力减退。较少见的症状有声音嘶哑、吞咽困

5、难、猝倒。(2)体征头颅旋转引起眩晕发作。病情严重者可出现对侧肢体轻瘫及Horner征。(3)辅助检查X线片示钩椎关节增生,椎间孔狭小,椎动脉造影可见椎动脉有迂曲。变细及压迫现象；MRl检查也可显示椎动脉形态。5.交感型颈椎病可与神经根型会椎动脉型合并发生。(1)症状眼部症状有眼球胀痛，怕光，流泪，视物模糊，视力减退，眼前冒金星，眼睛干涩，眼睑无力，眼球震颤，瞳孔扩大等。耳部症状有耳鸣，听力减弱等。面部症状有头痛，偏头痛，头晕，面部充血，麻木等。心血管症状有心慌心悸，心跳，心律不齐，心前区疼痛，阵发性心动过速，血压时高时低等。运动障碍有血管收缩出现四肢冰凉，局部温度下降，肢体遇冷出现针刺感，继

6、而红肿疼痛。也可有血管扩张现象，出现指端发红，烧灼，肿胀等。神经营养及汗腺功能障碍有皮肤发纳，干燥变薄，多汗或少汗，指尖干燥无光泽。胃肠道症状有胃腕绞痛，肠鸣等。植物神经症状有失眠，多梦，心情烦躁，易于冲动等。(2)体征：单纯交感型者无明显的阳性体征。(3)辅助检查X线片与其他类型颈椎病有类似表现，颈椎过伸过屈位片显示不稳有重要意义。(二)中医症候分类结合临床，本病可分为痰瘀交阻、湿火流筋、气血不足、阳虚痰阻、肝肾阴虚、痰火上扰、风寒痹阻等征型。(三)鉴别诊断1.与颈型颈椎病相鉴别的疾病(1)颈部扭伤俗称落枕”，系颈部肌肉扭伤所致，急性发病，疼痛剧烈，压之难以忍受，疼痛以两侧肩胛内上角处为多见

7、，可触及肌肉痉挛(有明显压痛之条索状肌束，治愈后不易反复。(2)风湿性肌纤维组织炎发病与风寒，潮湿等有关，除肩颈部外，全身各处均可发生，呈游走性全身关节肌肉酸痛，并有咽部红肿，实验室检查血沉增快，抗“0”增高等。2.与根型颈椎病相鉴别的疾病根型颈椎病的主要表现为上肢疼痛，麻木和活动受限，易于神经根以下的神经病损及软组织病损相混淆。(1)上肢周围神经炎如正中神经炎，挠神经炎，尺神经炎等，可出现病变神经支配区的感觉障碍和疼痛.发病范围可单发，易可多发。无颈部疼痛和活动障碍。上肢疼痛与颈部活动无关。臂丛牵拉实验阴性。(2)胸廓出口综合症主要为臂丛之下受累，表现为自上臂之尺侧延及前臂和手部尺侧感觉障碍

8、与尺侧屈腕肌、屈指浅肌和骨间肌的病变。局部可见患侧锁骨上窝饱满，前斜角肌触之发硬，检查者向锁骨上窝深部加压或者同时让患者做深吸气，可诱发或加剧症状。AdSOn征多属于阳性。即让患者端坐，头略向后仰，深吸气后并闭住呼吸，将头转向患侧。检查者一手抵住患者下颌，略给压力，另一手摸着患侧税动脉，如脉搏减弱或消失，则为阳性。此为本病的特征性试验。影像学检查可见颈肋等(3)其他尚应注意与腕管综合症肘管综合证，肱骨外上限炎，肩周炎等疾病相鉴别。临床上主要依据有无压痛点，肌肉萎缩及关节活动等情况进行鉴别，不能仅凭患者的年龄相符X线检查有骨质增生就诊断为颈椎病。3.与脊髓型颈椎病相鉴别的疾病(1)肌萎缩型脊髓侧

9、索硬化症年龄：而本病发病年龄较早，常在40岁前后起病；脊髓型颈椎病多为50岁以上者。感觉障碍：本病一般均无感觉障碍，仅部分病例可有感觉异常主诉。而颈椎病在出现运动障碍的同时，则均伴有程度不同的感觉障碍的症状与体征。起病速度：而本病则多无任何原因突然发病，常先从肌无力开始，病情发展快;颈椎病者发病较慢，多伴有一定诱因。肌萎缩情况：本病随可发生于身体任何部位，但以上肢先发者为多，尤以手部小肌肉明显，大小鱼际、蚓状肌萎缩，掌骨骨间隙凹陷，双手可呈鹰抓状，并迅速向前臂、肘及肩部发展，甚至引起颈部肌肉无力与萎缩。故对此类病例应常规检查胸锁乳突肌、肩胛提肌及颈部肌群以判定有无萎缩。而颈椎病肌肉受累水平罕有

10、超过肩部以上者。自主神经症状：本病少又出现此症状，而脊髓型颈椎病常可遇到。发音障碍：当侧索硬化波及延髓时(可在起病时出现，但多见于本病之晚期)，出现发音含糊，渐而影响咀嚼肌及吞咽动作。而脊髓型颈椎病则无此症状，只有当病变波及椎动脉时方有轻度发音障碍。椎管矢状径，脑脊液检查，脊髓造影，磁共振检查时本病多属正常，而脊髓型颈椎病则有相应的病理改变。(2)原发性侧索硬化症原发性侧索硬化症与前者相似，惟其运动神经元变性仅限于上神经元而不波及下神经元，临床较少见。主要表现为进行性.强直性截瘫或四肢瘫，无感觉及膀胱障碍的症状和体征，如病变波及皮层延髓束则可出现假性球麻痹现象。鉴别要领与前者一致。(3)脊髓空

11、洞症脊髓空洞症本病属于慢性退行性病变，以髓内空洞形成及胶质增生为特点。多见于青壮年，其病程进展缓慢，早期影响上肢，呈阶段性分布。根据本病感觉分离的特点可进行鉴别：本病早期为一侧性痛，温觉障碍，而触觉及深感觉则基本正常，此现象称为感觉分离障碍。此外，尚可参考其他体征，年龄，颈椎X线平片，颈椎椎管矢状径测量及腰穿等检查，MRl检查尤其有鉴别意义。4.与椎动脉型颈椎病相鉴别的疾病（1）梅尼埃病呈发作性眩晕.有波动性，进行性和感音性听力减退，耳鸣，恶心，呕吐等。椎动脉型颈椎病时虽亦可出现上述相似之症状，但如对两耳前庭功能加以检查，则不难除外。（2）眼源性眩晕多因眼肌麻痹屈光不正（尤以散光）所致。其与颈

12、性眩晕的鉴别主要依据：闭目时眩晕消失（闭目难立征阴性）O眼源性眼震实验多成异常反应。眼科检查有屈光不正，以散光为多见。闭目转颈实验阴性。（3）精神性眩晕其头晕多于眩晕，发作及持续时间与情绪变化有关，伴焦虑，失眠等，无眼球震颤，无平衡障碍。病人的自觉症状较多，但体查时多无阳性体质。（四）常见并发症脊髓型颈椎病常合并二便功能障碍。二.治疗（一）一般治疗1颈围保护，避免颈部过度活动和外伤。2重者需卧床休息，减少颈部活动。（二）中医治疗1.辨证论治（1）风寒湿痹阻证侯表现：肩颈疼痛，局部肌肉拘紧，或窜疼至上肢，痛处不固定，舌淡红苔薄白，脉浮紧。辨证分析：风寒湿邪侵犯肌表，闭塞腹理，阻滞经络，气血运行不

13、畅，而见肩颈疼痛，肌肉拘紧；风性善行而数动，故风邪偏重者，可见疼痛窜至上肢，或痛处不固定；风寒湿在表，痹阻经络，并未入里影响到脏腑功能，故舌象正常；脉浮紧为风寒在表之征。治法：祛风散寒除湿，养血活血。代表方剂：疏风活血汤常用药物：羌活15g,独活15g,防风10g,白芷12g,葛根30g,升麻6g,红花12g,桃仁12g,当归15g,川穹15g,白芍30g,甘草10g。方解：羌活、独活祛风除湿，舒利关节为君药，防风发汗祛湿，助解表，细辛、白芷散风寒、祛湿痹，葛根解肌发表，生津舒筋，升麻散阳明风邪，解肌发表，共为臣药，桃仁、红花、当归、川号、白芍养血活血化瘀、通络止痛为佐。方歌：疏风葛麻羌独芷，

14、桃红四物地黄死。（2）湿火流筋证侯表现：颈肩臂胀痛酸麻，伴口苦，咽干，渴不欲饮，肢体烦热，面目红赤，小便短赤，大便不爽，或里急后重，舌质红，苔黄腻，脉弦或滑数。辨证分析：素体阳盛，肝阳上亢，或长期忧郁恼怒，气郁化火，加上饮食不节，脾失健运，湿浊内生，导致肝经湿热。湿热阻滞气机，气血运行不畅，故颈肩臂胀痛酸麻；肝胆实火循经上扰，故口苦，咽干，肢体烦热，面目红赤；热邪伤阴，加之湿邪阻滞，可见渴不欲饮，小便短赤；湿热阻滞肠道气机，故大便不爽，或里急后重；舌质红，苔黄腻，脉滑数皆为湿热蕴结之象。治法：清热利湿，舒筋活络。代表方剂：龙胆泻肝汤加减。常用药物：龙胆草（6克）黄苓（9克）山桅子（9克）泽泻（

15、12克）木通（9克）车前子（9克）当归（8克）生地黄（20克）柴胡（10克）生甘草（6克）桃仁12g,姜黄12g,桑枝20g。方解：本方证是由肝胆实火上炎或肝胆湿热循经下注所致。肝经绕阴器，布胁肋，连目系，入巅顶；胆经起于耳内眦，布耳前后入耳中，一支入股中，绕阴部，另一支布斜肋。肝胆之火循经上炎则头部、耳目作痛，或听力失聪，旁及两胁则胁痛且口苦；湿热循经下注则为阴痒、阴肿、筋萎、阴汗；舌红苔黄腻，脉弦数有力皆为火盛及湿热之象。治宜清泻肝胆实火，清利肝经湿热。方中龙胆草大苦大寒，既能泻肝胆实火，又能利肝经湿热，泻火除湿，两擅其功，切中病机,故为君药。黄苓、析子苦寒泻火，燥湿清热，加强君药泻火除湿之力，用以为臣。湿热的主要出路，是利导下行，从膀胱渗泄，故又用渗湿泄热之泽泻、木通、车前子，导湿热从水道而去；肝乃藏血之脏，若为实火所伤，阴血亦随之消耗；且方中诸药以苦燥渗利伤阴之品居多，故用当归、生地养血滋阴，使邪去而阴血不伤，以上皆为佐药。肝体阴而用阳，性喜疏泄调达而恶抑郁，火邪内郁，肝胆之气不舒，骤用大剂苦寒降泄之品，既恐肝胆之气