儿童病毒性心肌炎中医诊疗方案[1].docx

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1、儿童病毒性心肌炎中医诊疗方案(2018年版)一、诊断()疾痛诊断参照1999年9月全国小儿心肌炎、心肌病学术会议制订的病毒性心肌炎诊断标准(修订草案)中小儿病毒性心肌炎的诊断标准。(1)临床诊断依据心功能不全、心源性休克或心脑综合征。心脏扩大(X线、超声心动图检查具有表现之一)。心电图变更:以R波为主的2个或2个以上主要导联(I、I1.、avF、V5)的ST-T变更持续4天以上伴动态变更,窦房传导阻滞、房室传导阻滞,完全性右或左束支阻滞,成联律、多形、多源、成对或并行性早搏,非房室结与房室折返引起的异位性心动过速,低电压(新生儿除外)与异样Q波。CK-MB上升或心肌肌钙蛋白(CTn1.或CTn

2、T)阳性。(2)病原学诊断依据确诊指标:自患儿心内膜、心肌、心包(活检、痛理)或心包穿剌液检杳,发觉以下之一者可确诊心肌炎由病毒引起:分别到病毒;用病毒核酸探针查到病毒核酸;特异性病毒抗体阳性。参考依据:有以卜之一者结合临床表现可考虑心肌炎系病毒引起:白患儿粪便、咽试子或血液中分别到病毒,且豆原期血清同型抗体滴度较第一份血清上升或降低4倍以匕翔程早期患儿血中特异性IgM抗体阳性;用病毒核酸探针自患儿血中杳到病毒核酸。(3)确诊依据具备临床诊断依据2项,可临床诊断为心肌炎。发病同时或发病前13周有病毒感染的证据支持诊断者。同时具备病原学确诊依据之可确诊为病每性心肌炎,具备病原学参考依据之一,可临

3、床诊断为病毒性心肌炎。凡不具备确诊依据,应赐予必要的治疗或随诊,依据病情变更,确诊或除外心肌炎。应除外风湿性心肌炎、中毒性心肌炎、先天性心脏病、结缔蛆织病以与代谢性疾病的心肌损害、甲状腺功能亢进症、原发性心肌病、原发性心内膜弹力纤维增生症、先天性房室传导阻滞、心脏自主神经功能异样、受体功能亢进与药物引起的心电图变更。(4)病程分期标准急性期:新发病,症状与检查阳性发觉明显且多变,般病程在半年以内。迁延期:临床症状反复出现,客观检杳指标迁延不愈,病程多在半年以上。慢性期:进行性心脏增大,反复心力衰竭或心律失常,病情时轻时垂,病程1年以上。(5)病情分型标准参照诸福棠好用儿科学(第8版),本病急性

4、期可分为轻、中、重三型。轻型:可无症状或仅有一过性心电图ST-T的变更,或有非特异性症状,精神不好、无力、食欲缺乏、第1心音减弱,或有奔马律,心动过速,心界大都正常,病情较轻,经治疗于数天或数周内痊愈,或呈亚临床经过。中型:除以上症状外,多有充血性心力衰竭,起病多较急、患儿拒食、面色苍白、呕吐、呼吸困难、干咳。儿童可诉心前区疼、头晕、心悸,可有急性腹痛与肌痛、呼吸困难、端坐呼吸、烦躁担心、面色发细、心界扩大、心音钝、有奔马律或心律紊乱。双肺出现啰音,肝大有压瘩,而水肿往往不著。可并发神经系统与肾脏损伤。如与时治疗,多数病例经数月或数年后可获痊愈,部分患儿于急性期死于急性充血性心力衰竭,或迁延未

5、愈,遗留心肌损害。重型:可因严竣心律失常,如完全性房室传导阻滞、室性心动过速、心室抖动致呈厥发作或猝死;或暴发心源性休克,患儿烦躁担心、呼吸困难、面色苍白、末梢发纣、皮肤湿冷、多汗、脉搏细弱、血压卜降或不能测出、心动过速、有奔马律;部分患儿以严峻腹痛或肌痛发病,病情进展急剧,如抢救不与时,可于数小时或数天内死亡。重型也有以急性或慢性充血性心力衰竭起病,症状如中型病例,部分因急性心力衰羯急速发展未能限制而死亡,少数病例从急性转为慢性,因感染或过劳,心力衰竭反复发生,迁延数年,心脏明显增大,呼吸困难,肝大,水肿明显,心力衰竭难于限制而死亡。慢性经过者,常并发拴塞现象,或心律失常。脑栓塞者有偏瘫、失

6、语、肾栓塞有血尿等症状。(二)证候诊断参考中医儿科常见病诊疗指南(中华中医药学会发布,2012年)中小儿病毒性心肌炎的证候诊断标准拟定。本病病位主要在心,涉与肺、脾、肾,总属本虚标实之证。以下证候可以单独出现,也可以就夹出现。1.标实证(1)热毒犯心证:低热不退,或反复发热,咽红肿痛,咳嗽,肌痛,皮疹,舌质红,苔薄,脉浮数或滑数。(2)湿毒侵心证:发热起伏,汗出不解,全身难受,咽喉红肿,恶心呕吐,腹痛,泄泻,纳呆,倦怠乏力,胸闷腹胀,舌质红,苔肮,脉濡数或濡缓。(3)气滞血瘀证:面色暗滞,口唇发青,心中剌痛,心悸怔忡,乏力盗汗,胸中窒闷,心脏扩大,舌质除青或有瘀斑,苔薄,脉涩或弦细或结代促。(

7、4)痰湿痹阻证:胸闷憋气或长出气,心悸气短,头晕目眩,食少纳呆,胸痛,舌体胖,苔白肮,脉濡滑或结代C2.本虚证(1)气阴虚损证:明显乏力,头晕,多汗,心悸,心烦,口干舌燥,舌质淡或红,苔少,脉细数无力或结代。(2)阳气虚弱证:面色苍白,四肢发源,心悸,气短,乏力,自汗,旄则肢体浮肿、尿少、胸闷气急,舌质淡或淡胖,苔薄臼,脉迟缓无力或结代。(3)气血不足证:面色苍白或萎黄,心悸怔忡,乏力,头晕,自汗气短,舌质淡,苔薄,脉细或结代。二、治疗方法()辨证论治1.标实证(1)热毒犯心证治法:琉风清热,解毒护心。举荐方药:银翘敢(温病条辨)加减C野菊花、大青叶、射干、玄参、生地、赤芍、丹皮、川连、玉竹、

8、甘草等。或具有同类功效的中成药(包括中药注射剂)偏风热,加薄荷、荆芥穰、金银花、连翘;偏热毒,加贯众、虎杖、重楼.或改用柴琥清心饮(验方),常用柴胡、人参、半夏、炙甘草、瓜篓、连翘、琥珀。(2)湿热侵心证治法:化湿滑热,解毒宁心。举荐方药:离根黄基黄连汤(伤寒论)加减。禽根、黄岑、黄连、11草、焦神曲等。或具有同类功效的中成药。偏湿重,加厚朴、茵陈、茯琴、彼香;偏热重,加苦参、板蓝根。(3)气滞血瘀证治法:活血化瘀,养血通脉。举荐方药:血府逐瘀汤(医林改错)加减。当归、生地、桃仁、红花、柴胡、生山楂、赤芍、川芽、枳壳等.或具有同类功效的中成药(包括中药注射剂)。偏气滞,加厚朴、降香;偏血瘀,加

9、丹参、生山楂、三七、片姜黄。(4)痰湿痹阻证治法:化痰理气,宽胸通阳。举荐方药:二陈汤(太平惠民和剂同方)合瓜萎雍白半夏汤(金威要略)加诚.瓜篓、斯臼、半夏、陈皮、佚苓、枳壳、郁金、甘草等,或具有同类功效的中成药。偏痰湿,加炒白术、桂枝、橘红、妙慈米;偏水湿,加厚茄子、泽泻、猪苓。2.本虚证(1)气阴虚损证治法:益气养阴。举荐方药:生脉散(备急千金要方)加诚.太子参、麦冬、五味子、玉竹、黄精、炙甘草等。或具有同类功效的中成药(包括中药注射剂)。偏气虚,加黄芭、党参;偏阴虚,加生地、玄参。(2)阳气虚弱证治法:温阳益气。举荐方药:桂枝甘草龙骨牡蛎汤(伤寒论)合麻黄附户细辛汤(伤寒论)加诚。桂枝、

10、炙甘草、烟龙骨、烟牡蛎、炙麻黄、制附子、细辛、黄茜等。或具有同类功效的中成药(包括中药注射剂)。阳虚重,加淫羊辕、鹿角霜。心阳虚衰,用参附龙牡汤(正体类要)加减。(3)气血不足证治法:益气养血复脉。举荐方药:炙甘草汤(伤寒论)加减。炙甘草、生熟地、麦冬、阿胶珠、当归、苫参、太子参、桂枝等.或具有同类功效的中成药(包括中药注射剂)。脉结代(过早搏动),加甘松、苦参、羌活。(二)其他中医特色疗法1体针:主穴取心俞、巨阙、间使、神门,配穴取内关、足三里、三阴交(温针灸)。用于心肌炎心律失常C2 .推拿:开天门、推坎官、运太阳,各1。0次;清肺经、清天河水,各300次;擦膻中,按弦走搓摩,各2min;

11、摩腹3min,捏脊5次;补用经、补牌经、补肾经,各3。0次;揉内关、足三里、神门、心俞、膈俞、脾俞、胃俞等穴,各2min。以上手法可随证加减。每次治疗约2030min,隔日一次。用于心肌炎。3 .穴位贴敷:以黄芭、沙参、丹参、党参、苦参、冰片等作为基本处方做成药饼;选取膻中、厥阴俞、巨阙、心命等穴位。患者取坐位,穴位局部常规消毒后,取药贴于相应穴位,24h后取下即可,隔口1次,14天为1个疗程。用于心肌炎过早搏动。4 .穴位注射:以益气或益气养阴类中药注射剂,主穴取足三里,隔日1次,15次为1个疗程。用于心肌炎迁延期。(三)西药治疗参照诸福棠好用儿科学(第8版),采纳卧床休息、冷静与镇痛处理、

12、免疫抑制剂、免疫球蛋白、对症治疗(抗心律失常、抗心力衰竭),以与其他治疗,包括维生素C、辅施QMI,6-二磷酸果糖、黄苗、抗病毒药物等。(四)护理调摄要点1 .亲密视察患儿病情变更,一旦出现面色背紫、心率明显增快或减慢、严岐心律失常、呼吸急促、血压异样下降等,应与时抢救。2 .起居护理:留意休息,熔量保持宁静。急性期卧床休息36周,重者宜6个月1年;待热退后34周,心衰限制,心律失常好转,心电图变更好转时,可渐渐增加活动量。3 .饮食调理:激励摄入低盐、清淡、易消化与富含维生索和蛋白质的食物,忌暴饮暴食,忌过于肥竹厚肮或辛辣刺激之品。三、疗效评价(一)疗效评价标准1 .疾病综合疗效评价标准参照

13、中药新药临床探讨指导原则(第一辑)中病毒性心肌炎的疗效评价标准拟定,标准如下:(1)临床治愈:临床症状和体征完全消逝,具有诊断意义的心脏电生理、胸部X线或超声心动图与CK-MB、心肌肌钙蛋白等指标,全部复原正常。(2)显效:临床症状和体征大部分消逝,具有诊断意义的心脏电生理、胸部X线或超声心动图与CK-MB、心肌肌钙蛋白等指标,大部分复原正常或有明显改善。(3)有效:临床症状、体征部分消逝或有改善,具有诊断意义的心脏电生理、胸部X线或超声心动图与CK-MB、心肌肌钙蛋白等指标,部分复原正常或有明显改善。(4)无效:不符合以上标准者。2 .证候疗效评定标准(1)痉愈:中医临床症状、体征消逝或基本

14、消逝,证候积分削减295%。(2)显效:中医临床症状、体征明显改善,70%证候积分削减V95%。(3)有效:中医临床症状、体征均有好转,30%证候积分削减V70%o(4)无效:中医临床症状、体征均无明显改善,甚或加重,证候积分削减V30%。(二)评价方法依据患儿入院和出院时的病情,依据疗效标准进行小儿病毒性心肌炎疗效评价。参考文献中华医学会儿科学分会心血管学组,中华儿科杂志编辑委员会.病毒性心肌炎诊断标准(修订草案)J中国好用儿科杂志,2000,38:75.江载芳冲昆玲,沈颖.诸福棠好用儿科学M第8版.北京:人民卫生出版社,2015:1625-1630.中华中医药学会.中医儿科常见病诊疗指南M.北京:中国中医药出版社,2012.中华人民共和国丑生部.中药新药临床探讨指导原则(第一辑)S1993.牵头分会:中华中医药学会儿科分会牵头人:胡思源(天津中医药高校第附属医院)主要完成人:胡思源(天津中医药高校第一附属医院)王雪峰(辽宁中医药高校附属医院)冯晓纯(长春中医药高校附属医院)樱(河南中医药高校第一附属医院)王卉(天津中医药高校第一附属医院)

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