2024感控持续改进手册（医生版）.docx

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1、科室医院感染管理与持续改进手册感染管理部2024年感染管理与持续改进手册使用说明根据医院感染管理办法的有关规定及等级医院评审标准,为了加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质置，确保医疗安全，使临床各科室的医院感染管理规范化,特制定院感管理手册。要求每一位医务人员必须掌握医院感染管理办法的有关内容并遵照执行。内容是：临床科室感染管理小组工作职责、小组活动记录、科室感染病例登记表、多重耐药菌登记表、各种监测记录等。要求各科室做到：一、本手册是科室医院感染管理工作质置考核依据，各项内容必须如实填写。二、本手册应由感控医生固定位置妥善保管，并要求所有医生知晓本手册内容。三、院感科工作人员

2、将定期对科室医院感染管理的质置进行考核（依据各科考核标准），考核结果与奖金挂钩，对于存在问题，要在科室医院感染管理小组会议上有记录，并提出整改措施及效果评价。四、科内知识培训至少每季度一次，蜚点科室每月一次，培训形式可多样化，注蛰对实习生和新职工的培训。五、如遇医院感染管理特殊清况需记录或各科特色需求，可自行增减项目及附页。六、本手册感染管理部制作，如有疑问请咨询60111285。目录2023年12月医院感染各项指标监测情况12023年第四季度医院感染各项指标监测情况22024年1月份科室医院感染管理小组活动记录32024年1月医院感染各项指标监测情况42024年2月份科室医院感染管理小组活动

3、记录52024年2月医院感染各项指标监测情况62024年3月份科室医院感染管理小组活动记录7感控管理要求82024年3月医院感染各项指标监测情况92024年第一季度医院感染各项指标监测情况102024年4月份科室医院感染管理小组活动记录112024年4月医院感染各项指标监测情况122024年5月份科室医院感染管理小组活动记录132024年5月医院感染各项指标监测情况142024年6月份科室医院感染管理小组活动记录15医院感染监测报告制度162024年6月医院感染各项指标监测高兄172024年第二季度医院感染各项指标监测情况182024年7月份科室医院感染管理小组活动记录192024年7月医院感

4、染各项指标监测情况202024年8月份科室医院感染管理小组活动记录212024年8月医院感染各项指标监测情况222024年9月份科室医院感染管理小组活动记录23医院感染的判断242024年9月医院感染各项指标监测情况252024年第三季度医院感染各项指标监测情况262024年10月份科室医院感染管理小组活动记录272024年10月医院感染各项指标监测情况282024年11月份科室医院感染管理小组活动记录292024年11月医院感染各项指标监测情况302024年12月份科室医院感染管理小组活动记录31多重耐药菌患者接触隔离督查内容33多重耐药菌患者预防控制流程图34标准预防与防护相关知识36抗菌

5、药物各项指标完成情况医院感染率监测一类切口预防用药及感染监测使用率%限制用药前送检率%DDD出院感染感染率强送检率强漏报率手术预防用院内感指标实际指标实际指标实际人数人数例数药例数染例数科室多重耐药菌登记表住院号姓名性别标本名森入院诊断细菌名称耐药性感染/定植报告时间处理时间备注：细菌名称包括：大肠、月市克、奇变、铜绿、鲍曼、金葡、粪肠、屎肠。耐药性包括：ESBLs；CRE；MRSA；VRE；CR-AB;CR-PA医院感染病例登记表住院号姓名性别入院日期入院诊断感染Fl期感染部位细保i名称易感因素主管医生抗菌药物各项指标完成情况医院感染率监测一类切口预防用药及感染监测使用率%限制用药前送检率%

6、DDD出院人数感染人数感染率送检率%漏报率预防用药例数院内感染例数指标实际指标实际指标实际科室检出多重耐药菌菌株数耐药菌名称株数耐药菌名称株数大肠埃希菌ESBLs大肠埃希菌CRE肺炎克雷伯菌ESBLs肺炎克雷伯菌CRE奇异变形杆菌ESBLs奇异变形杆菌CRE铜绿假单胞菌CRPA金黄色葡萄球菌MRSA鲍曼不动杆菌CRAB粪肠球菌/屎肠球菌VRE科室检出病原菌前五位检出菌名称株数检出菌名称株数地点:主持人：时间：参加人员：抗菌药物各项指标完成情况医院感染率监测一类切口预防用药及感染监测使用率/限制用药前送检率先DDD出院人数感染人数感染率送检率漏报率预防用药例数院内感染例数指标实际指标实际指标实际

7、科室多重耐药菌登记表住院号姓名性别标本入院诊断细菌名称耐药性感染/定植报告时间处理时间备注：细菌名称包括：大肠、肺克、奇变、铜绿、鲍曼、金葡、粪肠、屎肠。而寸药，性包括：ESBLs；CRE；MRSA；VRE；CR-AB；CR-PA医院感染病例登记表住院号姓名性别入院日期入院诊断感染日期感染部位细菌名称易感卤素主管医生时间:参加人:地点：主持人:签字:年月日一、会议内容二、本月存在主要问题三、原因分析四、科室改进措施五、效果评价（感染管理部）签字:年月日抗菌药物各项指标完成情况医院感染率监测一类切口预防用药及感染监测使用率%限制用药前送检率/DDD出院人数感染人数感染率送检率漏报率历手术例数预防

8、用药例数院内感染例数指标实际指标实际指标实际科室多重耐药菌登记表住院号姓名性别标本幺称入院诊断细菌名称耐药性感染/定植报告时间处理时间备注：细菌名称包括：大肠、肺克、奇变、铜绿、鲍曼、金葡、粪肠、屎肠.耐药性包括:ESBLs；CRE；MRSA;VRE；CR-AB；CR-PA医院感染病例登记表住院号姓名性别入院日期入院诊断感染日期感染部位细菌名称易感宙素主管医生时间：参加人地点：主持人:-*、会议内容二、本月存在主要问题三、原因分析四、科室改进措施签字：年月日五、效果评价（感染管理部）签字：年月日感控管理要求1.病区负责人为本病区医院感染管理第一责任人。要求应建立职责明确的病区医院感染管理小组，

9、负责病区医院感染管理工作，小组员职责明确，并落2.医院感染管理小组人员包括医师和护士。3.医院感染管理小组人员宜为病区内相对固定人员，医师宜具有主治医师以上职称。科室感染管理小组职责1.医院感染管理小组负责本病区医院感染管理的各项工作，结合本病区医院感染防控工作特点，制定相应的医院感染管理制度，并组织实施。2.根据本病区主要医院感染特点，如医院感染的主要部位、主要病原体、主要侵袭性操作和多重耐药菌感染,制定相应的医院感染预防与控制措施及流程，并组织落实。3血g院篇染管理部门进行本病区的医院感染监测，及时报告医院感染病例，并应定期对医院感染监测、防控工作的落实情况进行自查、分析，发现问题及时改进

10、，并做好相应记录。4.结合本病区多重耐药菌感染及细菌耐药情况，落实医院抗菌药物管理的相关规定。5负责对本病区工作人员医院感染管理知识和技能的培训。6.接受医院对本病区医院感染管理工作的监督、检查与指导，落实医院感染管理相关改进措施，评价改进效果，做好相应记录。科室工作人员职责1应积极参加医院感染管理相关知识和技能的培训。2.应遵守标准预防的原则，落实标准预防的具体措施，手卫生应遵循WS/T313的要求；隔离工作应遵循WS/T311的要求；消毒灭菌工作应遵循WS/T367的要求。3.应遵循医院及本病区医院感染相关制度。4.应开展医院感染的监测，按照医院的要求进行报告。5.应了解本病区、本专业相关医院感染特点，包括感染率、感染部位、感染病原体及多重耐药菌感染情况。6.在从事无菌技术诊疗操作如注射、治疗、换药等时，应遵守无菌技术操作规程。7.应遵循国家抗菌药物合理使用的管理原则，合理使用抗菌药物。8保洁员、配膳员等应掌握与本职工作相关的清洁、消毒等知识和技能。抗菌药物各项指标完成情况医院感染率监测一类切口预防用药及感染监测使用率/限制用药前送检率先DDD出院人数感染人数感染率送检