2023肝病相关血小板减少症临床管理中国专家共识（完整版）.docx

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1、2023肝病相关血小板减少症临床管理中国专家共识（完整版）慢性肝病患者中血小板减少症（TP）的患病率非常高，其中慢性肝炎患者TP患病率为6%16%,肝硬化患者TP患病率高达78%【1】。最常见的肝炎病毒相关TP是由于肝脏病变、脾脏病变、免疫破坏和骨髓抑制等因素导致血小板（PLT）生成减少和破坏增加，最终导致TP而对于肝脏肿瘤患者，除肝病本身外，肿瘤治疗会进一步加剧血小板减少，如接受经肝动脉化疗栓塞术（TACE）治疗患者TP发生率为21.3%,3级者为2%3,接受索拉非尼或索拉非尼联合肝动脉化疗灌注术（HAlC）治疗的患者A3级TP发生率分别为12.0%和34.0%TP与肝病患者诸多不良结局密切

2、相关，如肝切除术后肝衰竭、有创操作相关出血、肝纤维化进展等51。尽管现有多项指南/共识对TP管理提出推荐意见，但尚缺乏针对肝病相关TP的系统性诊疗推荐。本共识聚焦肝病相关TP,全面梳理相关病理生理机制、诊断、分型及治疗文献，结合专家经验，总结归纳出临床诊疗细则，旨在为肝病相关TP的规范化诊疗提供参考。1方法学通过对PUbMed数据库、中国知网、万方等数据库进行了检索，获得肝病相关血小板减少的关键文献，检索关键词包括：liverdisease,thrombocytopenia、肝病、血小板减少症等。在共识制定会议期间，共识专家组成员筛选和评估了用于审阅的重要数据，基于证据级别和专家意见，通过专家

3、投票最终形成13条推荐意见。本共识推荐级别及其代表意义见表1哀1推荐级别及定义Table1Recommendationgradesanddenitions推荐级别代表意义7一于一级别临-证据.专家一见而度致2A类基于低级别临床证据，专家意L高度致；或基于高级别证据.专家意见基本一致2B类医于低级别临床证据.专家意见基本一致3类不论基于何种级别临床证据.专家SL明显2定义肝病相关血小板减少症（HRT）是指各种急慢性肝病患者（包括急慢性病毒性肝炎、药物性肝炎、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病、自身免疫性肝病、代谢性肝病、隐源性肝病及肝脏肿瘤等）在疾病发展过程中，因肝病本身或肝病相关治疗所致的血小板减

4、少，国际上定义为血小板计数低于150109/L,国内通常定义为血小板计数低于100XlOVLf6-7L推荐意见1：HRT定义：因肝病或肝病相关治疗所致的血小板计数低于100XlO9L（推荐级别:2A）o3病理生理机制HRT是一个多因素参与的复杂病理生理过程，涉及多种机制：包括血小板生成减少、破坏增加、分布异常和消耗增加等。血小板生成素（TPO）主要由肝实质细胞和肝窦内皮细胞产生，是调节巨核细胞增殖分化、成熟和介导血小板生成的主要细胞因子。肝病患者由于肝细胞破坏导致TPO分泌减少，TPO水平降低，成熟巨核细胞数量减少、血小板生成减少。病毒（HAV、HBV、HCV等）、药物（硫理噫岭、-内酰胺类抗

5、生素、氟唾诺酮类抗生素、干扰素、奥沙利箱、卡箱、吉西他滨等）可引起骨髓巨核细胞成熟障碍或生成减少导致血小板生成不足。约64%慢性肝病患者可产生抗血小板抗体,引起免疫性血小板破坏【8】;肝硬化脾肿大，脾内巨噬细胞数量增加、吞噬能力增强，导致血小板破坏增加9；肝硬化引起脉管系统内剪切力增加，高剪切力状态下血管性血友病因子（VWF）从球状构象转变为对血小板更具黏附性的长链构象，引起血小板过度聚集，也会使血小板破坏增加1。】。血小板减少还与血小板分布异常有关。肝硬化门静脉高压患者脾脏血液回流受阻，脾脏瘀血肿大【7I,滞留在脾脏血管池内的血小板数量明显增加。在脾脏极度肿大的情况下，脾脏内的外周血血小板滞

6、留百分比可由生理状态下的30%增加至90%,导致外周血血小板计数明显下降9】。此外，肝硬化时纤维蛋白溶解增加，凝血和抑制因子产生减少，血管内凝血加速，血小板过度消耗。肝病患者接受手术操作，如经肝动脉介入、局部消融、肝切除等，会增加出血风险，引起血小板消耗增加（图1）。TPQ生JtJt少TPO生成；m少痛 an科物等引IelHIiw 高同切.免原性破坏TPO生成Jt少切、免皮住坏H*白注h0加牌篇TPO生或威少高声切.免金性坏纤境白溶KitMlBMMXH治疗所IK的IHlM制图1肝病进展中的TP推荐意见2:HRT的发生与肝病病因、病程、严重程度等多种因素相关，机制涉及TPO生成减少、血小板破坏增

7、加和血小板分布异常、骨髓抑制等；了解这些病理生理机制，是HRT临床诊治的基础（推荐级别：2A）4诊断及鉴别诊断4.1.血小板功能检测血小板功能检测用于辅助诊断血小板相关疾病及抗血小板聚集治疗疗效监测，常用检测指标包括：TPO水平、血栓弹力图（TEG）、血小板抗体等2（表2）。哀2血小板功能相关检测Table2PIatekIunclimrelatedlet*指标检测设弟标本正常值崎床觅义TPO水平禺心机.37血清样本或HJft广泛使用的EUSA根据成人限发免停性血小板M少症诊断与治疗中W检测恒温水浴箱.标仪.移液器.洗板机写浆（EnrrA或柠株酸的或肝索杭凝）样本均可法测定的IE常侑为(6441

8、)ptnL(也附27-l88(mL)指南（2020年版）.血清Tpo水平测定的意义：（I）鉴别不典取押生障瑞性黄IiHAA）、低增生骨的增生异常泛合征:（2）用常规治疗无效患者及牌切除前疾病痴新评估TEGTEG仪（检濯方法技仪器说明书进行操作）动脉血或静脉均可参号医院提供的实验室检作正常值位困标准凝啦因f定性分析.纤堆蛋自爆的定性分析.血小板教心，质状的定性分析.检测机液中是否有肝素的影响.濡定歼溶活性.冷断高凝状态、判断血栓风险.参别术后海血和出机M确A断匠因.诊断弥散性廊管内凝1（DlC）.监测体外循环和心脏介人泊疗等的抗凝情况.监测肝移植F术的出Ii及献Itl状态.以及监潮抗i小板伤物治

9、疗效果和并发症等血小板抗体检育高心机、恒温水浴箱，IW标仪、移液募、振偏器写血清样本或11浆（EI）TA或佝耸酸钠抗凝）样本均可结果判定:阴性用途:人类血小板杭原PA）杭体检测;（2）HpAW.根据成人原发免疫性啦小板减少痕诊断叮治疗中国指南（2020年版曲小板新蛋白特异性自身抗体持化的意义:）鉴别作免疫性加小板减少;（2）常规治疗无效患开及脾切除前疾病取新HiM3）指导外脉注射人免陵耳击白治疗注：EDTA.乙殿四乙餐。推荐意见3:TPO水平、TEG、血小板抗体等3种血小板功能性检测指标可作为鉴别诊断TP的主要参考依据（推荐级别：2B）。4.2.诊断及鉴别诊断HRT的临床诊断标准包含下述要点：

10、（1）外周血血小板计数100x109/l；（2）合并有病毒性肝病、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病、自身免疫性肝病、药物性肝病、代谢性肝病、隐源性肝病、原发性肝癌等基础肝脏疾病13-14）;（3）排除其他基础疾病和/或导致TP的合并症，如AA、白血病、放射病、原发免疫性血小板减少症（ITP）、骨髓肿瘤细胞浸润等；（4）排除EDTA抗凝剂所致的假性TPo其他情况如血液系统疾病、免疫性疾病、感染性疾病、肿瘤治疗、药物使用、妊娠期特殊状态、输血等亦可引起TP（I5。因此，临床诊疗中需详细了解患者血小板减少的背景，通过完善实验室检查进一步明确血小板减少的病因，进行诊断和鉴别诊断（表3）。隶3Hln*别金

11、断Table3DifTerentuiIdiaynisofIIRT佝因疾病临床持征寞验室/影像检杳血小板生成AA1）少肿辎骨IB转移Lm营养不良药物诱导的 非免悔性TP血小板破坏惑染1增加免收性TPI5凤湿免疫系统疾 病S：系统性红斑毁 嗜.T燥综合征、类风 湿关节炎，成人斯蒂 尔病等妊娠期血小板减少E全血期胞收少.网织红细胞口数减少.淋巴细比例增 高；名祁位百*增生减抵或敢啜减低：小粒空虚.非造血 细跑比例增高；巨核细胞明盹少或籍如:红系.粒系细 胞均明MJ4少；骨龄活检全切片增牛减抵.造01组织减 少.非造血细胞增多.网硬击门不增加.无无常细胸幅床症状为骨痛.育循压迫、病理性骨折、出加；电液

12、系统 改变多见T血细IlHM少.包括一系或二系*加相减少最 常电的是贫血.N次是TP由于授人的造血物质不足.长期营养不良强右可能会引 EH幼缩总性黄等症状发病前应6瑜切的应川引起Iil小板液少的药物（化疗、肿 做把向.免咬治疗等药物）停药后小板减少所致更状与 体征逐渐减探或曲小板计数帙反正常；再次使用同样抗 肿的药物后.TP押次出现囚感染性疾病就论出Ifc症状较轻或不明显：实验室检 奄：外周加象WBC水平升高Jlh轻度降抵.血小板轻度或 中度减少.严重时可降至1 OXl 071-20 XIOVL。纤堆曲白 摩偏高至少连续2次修常就住在不金小板汁教减少.外周血沫片 糠检血lfe形态无明显异常;脾

13、触一般不增大:巨核细胞 增名或正常.传成熟障碍.幼稚或靴粒Rri核细胞比例明 抄增工.产小板M巨核细胞找少或缺加部分患弄并发血小板m少.且疾病不同可伴有不同界度 出M现象.包括皮肤、黏膜.消化道出血等症状,骨窗绝 大多数无异常.巨核细胞成熟无障碍.产板无K少电/电.什循穿刺.什循活 检.w水平检费.血小板 抗体检测.u;骨餐|涂片、骨Ifi活检、TPo 水平柳黑.PET-CT、免度 细胞化学、流式细胞仪.分 子测定和荧光原位杂交 维生1CHI2.叫酸.TRO水 平检测常KEY）水平检制制常晚.竹髓穿刺.血小板 抗体电查、C反应贵白、降钙 家原、病原学冷断、TPQ水*检测*常ML血涂片.骨1e活

14、帕、 机小板抗体检测.影像学检 点.1TO浓瘦检测、TEG南现,抗校抗体.类风湿 因子、TPO水平检测、血小板杭体检测血小板分布牌功能亢进 升话血小板消耗药源性血小板 增加 总少症（DnP）妊岷前及既往无血小板减少病史.多姑FM娠中晚期期 间无其他相关i球非理及出血史；患再也有血小板卜注 但MP、JMN并无变化存在弹肿大和全血裕Ife毓少.骨ItRHI细胞功能未受揪. 形态无升常改变用&（抗生素Jff泰济）后出现小板减少.停药后加小板 计数恢复：雨新用药后血小板再次减少清帙JK白.叶版.维生*BI2 水平：TEG常规.BL YHI等辅助椅 在.TPO水平检测常规.抗核抗体JIIT抗体 检测.T

15、EG、TPO水平检测溶血性黄旧L 阵发性Bt眼啦 红蛋白咏弥漫性血管内 凝血山其他 EImlfl关假性Tpiw*常规.件伪涂片.抗人球 击白试较.苗JI溶H试验. 淹式掴K术检测.取化*清 海融试验等进行旅Iil筛Q慢性溶血去理黄血.黄疸和脾肿大三大特征.口1并发胆石症和肝功能损*。急性溶血发病急骤.初期大鼠溶血引起塞放、发热.去痛、取吐.四肢席背性痛及腹痛.维之出现女红蛋门匹.严质者可发生急性忏我明.周圉蟀环登竭或休克.其后H现代、面色在白国其他产何来的注状和体征有多部位的出血帧向.皮肤旗斑、紫假、咯h、消化道出血凝修修原时间.部分活化凝等症状也能原时间、凝血前时间.轩推蛋白晚.D-二聚体.轩维贵自降解产物IPO水平检费.小板抗体检一I患者井尢小板减少.减少的友较是因为也小板与抗凝机常ttt.荧光染色法（P一制6体外反应而里生于抗凝管中:通过新鲜样本或椅在LT-C法）且检外周血涂片