消化性溃疡3.ppt

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1、一、概 述 定义定义发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，溃疡发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，溃疡形成与胃酸形成与胃酸-胃蛋白酶的消化作用有关胃蛋白酶的消化作用有关亦称为亦称为胃溃疡（胃溃疡（gastric ulcer,GUgastric ulcer,GU）和和 十二指肠溃疡（十二指肠溃疡（duodenal ulcer,DUduodenal ulcer,DU）少数见于食管下段、胃大部切除术后吻合口少数见于食管下段、胃大部切除术后吻合口及空肠、有异位胃粘膜的及空肠、有异位胃粘膜的MeckelMeckel憩憩室 流行病学发病率发病率 世界性常见病世界性常见病（人口（人口10%10%）DUDUGUGU，约为，

2、约为3131性别性别 男性女性男性女性 3.9-8.51年龄年龄 DUDU：青壮年：青壮年 20-50岁岁 GUGU：中老年：中老年 50-60岁岁发作季节发作季节 冬春季常见冬春季常见正常生理情况下，胃十二指肠有一系列完善而有效的防御和修复机制上皮细胞前：有粘液层和碳酸氢盐上皮细胞：具有较强的修复能力上皮后：有丰富的粘膜下血流因此，黏液-碳酸氢盐屏障、黏膜屏障、细胞更新、前列腺素等构成了胃十二指肠的自身修复防御因素v幽门螺杆菌幽门螺杆菌感染感染v非甾体抗炎药非甾体抗炎药v胃酸和胃蛋白酶胃酸和胃蛋白酶v胃、十二指肠运动异常胃、十二指肠运动异常v遗传因素遗传因素v应激和心理因素应激和心理因素v其

3、他因素：吸烟、饮食、病毒感染其他因素：吸烟、饮食、病毒感染 幽门螺杆菌感染幽门螺杆菌感染 (helicobacter pylori(helicobacter pylori，Hp)Hp)HpHp感染感染是消化性溃疡的重要病因是消化性溃疡的重要病因 两方面的证据：两方面的证据：HP HP的检出率显著高于普通人群；的检出率显著高于普通人群；（在（在DUDU的检出率约为的检出率约为90%90%，GUGU约约70-80%70-80%）成功根治成功根治HPHP后，溃疡复发率明显下后，溃疡复发率明显下降。降。（复发率在（复发率在5%5%以下）以下）HP感染导致PU的发病机制vHP-HP-胃泌素胃泌素-胃酸学

4、说：胃酸学说：HPHP感染直接或间接作用于感染直接或间接作用于G G、D D细胞和壁细胞导致胃酸分泌增加细胞和壁细胞导致胃酸分泌增加v十二指肠胃上皮化生学说十二指肠胃上皮化生学说v十二指肠碳酸氢盐分泌减少十二指肠碳酸氢盐分泌减少v削弱胃黏膜的屏障功能削弱胃黏膜的屏障功能2 2 非甾体抗炎药非甾体抗炎药NSAIDNSAID的致病机制的致病机制 局部作用：局部作用：药物直接作用脂溶性药物直接作用脂溶性 系统作用：系统作用：抑制前列腺素合成和分抑制前列腺素合成和分泌泌 3 3 胃酸和胃蛋白酶胃酸和胃蛋白酶 胃酸的增高是溃疡形成的基本条件胃酸的增高是溃疡形成的基本条件 无酸，无溃疡（无酸，无溃疡（no

5、 acid,no no acid,no ulcerulcer）4 4 胃、十二指肠运动异常胃、十二指肠运动异常GUGU患者的胃运动功能障碍患者的胃运动功能障碍 幽门括约肌功能异常幽门括约肌功能异常 胃排空延缓胃排空延缓DUDU患者的胃肠运动功能障碍患者的胃肠运动功能障碍 胃排空过快胃排空过快 消化间期运动时限延长消化间期运动时限延长 5 5 遗传因素遗传因素 家庭聚集现象家庭聚集现象 高胃蛋白酶原血症高胃蛋白酶原血症(PGI)(PGI)血血 型型 孪生同胞孪生同胞 应激和心理因素应激和心理因素致病机制致病机制迷走神经迷走神经胃酸分泌胃酸分泌、胃运动、胃运动DU DU 交感神经交感神经粘膜血管收

6、缩粘膜血管收缩血流血流粘膜粘膜屏障屏障 其他因素其他因素 吸烟吸烟 饮食：酒、浓茶、咖啡、高盐饮食：酒、浓茶、咖啡、高盐 病毒感染：单纯疱疹病毒（病毒感染：单纯疱疹病毒（HSV-1）巨细胞病毒巨细胞病毒感染感染 1.1.粘液粘膜屏障粘液粘膜屏障2.2.粘膜下丰富血流粘膜下丰富血流3.3.胃肠激素胃肠激素（EGFEGF，等）等）好发部位好发部位 DU-DU-球部，前壁球部，前壁 GU-GU-胃角、胃窦小弯胃角、胃窦小弯数数 目目 单个或多个单个或多个大小形态大小形态 圆形或椭圆形，圆形或椭圆形，1cm1cm病变特点病变特点 边光、底平、苔净边光、底平、苔净 周围粘膜充血水肿，粘膜集中像周围粘膜充

7、血水肿，粘膜集中像转转 归归 出血、穿孔、幽门梗阻、癌变出血、穿孔、幽门梗阻、癌变病病 程程 4-84-8周周胃角溃疡胃角溃疡 临床表现特点慢慢 性性 过 程：程：反复发作，病史可达几反复发作，病史可达几年甚至几十年年甚至几十年周期性发作周期性发作 ：发作与缓解期相互交替发作与缓解期相互交替节律性疼痛节律性疼痛 体征体征 剑突下局限固定压痛剑突下局限固定压痛点点 无明显体征无明显体征 特殊类型溃疡表现无症状性溃疡无症状性溃疡老年人溃疡老年人溃疡 复合性溃疡复合性溃疡 幽门管溃疡幽门管溃疡 球球 后后 溃溃 疡疡1 复合溃疡胃和十二指肠同时存在溃疡，DU往往先出现。幽门梗阻的发生率较高，占5%左

8、右。2.2.幽门管溃疡病理与病理与DUDU相似，相似，但缺乏典型的周期性但缺乏典型的周期性和节律性疼痛，餐后腹痛多见和节律性疼痛，餐后腹痛多见抗酸药效果差抗酸药效果差易出现呕吐易出现呕吐易发生幽门梗阻、出血和穿孔易发生幽门梗阻、出血和穿孔 3.3.球后溃疡发生于十二指肠球部以下的溃疡发生于十二指肠球部以下的溃疡似似DUDU，夜间痛和背痛明显，夜间痛和背痛明显易发生出血易发生出血药物疗效差药物疗效差X X线和胃镜检查易漏诊线和胃镜检查易漏诊4 巨大溃疡指直径大于20mm的溃疡。对药物治疗反应差，愈合时间较长，易发生穿孔。应当于恶性溃疡鉴别。5.5.老年人溃疡 发病率发病率 近年来逐渐升高近年来逐

9、渐升高 临床表现临床表现 多不典型，无症状或不明显多不典型，无症状或不明显似胃癌，食欲减退、消瘦、贫似胃癌，食欲减退、消瘦、贫血血病理特点病理特点 高位或巨大溃疡多见高位或巨大溃疡多见6 无症状溃疡约15%-35%的溃疡患者无症状。老人多见。多因体检或出现并发症时被发现。NSAID 引起的溃疡近半数无症状。四、并发症complicationscomplications 临床表现临床表现 黑便、呕血；周围循环衰竭黑便、呕血；周围循环衰竭 出血后疼痛缓解出血后疼痛缓解诊断依据诊断依据 病史病史 临床表现临床表现 急诊胃镜急诊胃镜治疗原则治疗原则 一般治疗一般治疗 补充血容量补充血容量 止血治疗（药

10、物、止血治疗（药物、内镜、手术）内镜、手术）穿孔穿孔 前壁穿孔，引起急性弥漫性腹膜炎前壁穿孔，引起急性弥漫性腹膜炎 治疗：急诊手术治疗：急诊手术 后壁穿孔与邻近实质脏器粘连（肝、胰）后壁穿孔与邻近实质脏器粘连（肝、胰）治疗：择期手术治疗：择期手术瘘管瘘管 GUGU十二指肠、横结肠十二指肠、横结肠 DUDU胆总管胆总管 治疗：择期手术治疗：择期手术 幽门梗阻幽门梗阻 主要见于主要见于DUDU、幽门管溃疡、幽门管溃疡 暂时性梗阻（功能性）暂时性梗阻（功能性）-内科治疗内科治疗 持久性梗阻（器质性）持久性梗阻（器质性）-外科治疗外科治疗 症状：上腹胀满，呕吐宿食症状：上腹胀满，呕吐宿食 体征：胃型体

11、征：胃型、蠕蠕动波动波、震水音震水音 X X线或胃镜线或胃镜 检查检查 癌变癌变下列情况应警惕下列情况应警惕GUGU癌变癌变 4545岁以上，有慢性岁以上，有慢性GUGU史史 症状顽固、内科治疗无效症状顽固、内科治疗无效 腹痛节律性消失、食欲腹痛节律性消失、食欲、体重、体重、贫血贫血 持续阳性持续阳性 胃镜胃镜+活检活检五、实验室及其他检查（一）胃镜检查和活检1.1.临床意义临床意义 有确诊价值有确诊价值 检测检测HpHp 鉴别良鉴别良恶性溃疡恶性溃疡2.2.胃镜下特点胃镜下特点 规则、小、规则、小、边光、底平、苔净边光、底平、苔净 周围粘膜充血水肿周围粘膜充血水肿，粘膜集中像粘膜集中像 （二

12、）X X线钡餐检查 直接征象直接征象 确确诊诊 龛影龛影 间接征象间接征象 提提示示 压压 痛痛 痉挛性切迹痉挛性切迹 球部激惹、畸球部激惹、畸形形 （三）幽门螺杆菌检测 速尿素酶试验速尿素酶试验 组织学检查组织学检查 侵入性侵入性 粘膜涂粘膜涂片染色镜检片染色镜检 微需氧微需氧HpHp培养培养HpHp检测检测 PCRPCR检测检测 非侵入性非侵入性 1313C-C-或或1414C-C-UBTUBT 血清抗血清抗Hp Hp 抗体抗体 诊断依据诊断依据 病史病史 临床表现：慢性、周期性、节律性临床表现：慢性、周期性、节律性确诊：确诊：X X线钡餐或内镜检查线钡餐或内镜检查 一般治疗一般治疗 生活

13、规律，劳逸结合，生活规律，劳逸结合，避免精神紧张和劳累避免精神紧张和劳累 饮食规律，避免刺激性食物饮食规律，避免刺激性食物 戒戒 除除 烟烟 酒，避免服损害胃粘膜药物酒，避免服损害胃粘膜药物 药物治疗药物治疗 抑制胃酸分泌抑制胃酸分泌 antisecretory drugs 保护胃粘膜保护胃粘膜 topically active agents 根根 除除 Hp antimicrobial therapy 碱性抗酸药碱性抗酸药抗胆碱能药抗胆碱能药胃泌素受体拮抗剂胃泌素受体拮抗剂H2受体拮抗剂受体拮抗剂 质子泵抑制剂质子泵抑制剂(PPI)药理作用药理作用 快速中和胃酸，缓解疼痛快速中和胃酸，缓解疼

14、痛 降低胃蛋白酶活性，促溃疡愈合降低胃蛋白酶活性，促溃疡愈合 促进内源性前列腺素合成促进内源性前列腺素合成常用药物常用药物 可可 溶溶 性：性：碳酸氢钠碳酸氢钠 不可溶性：不可溶性：氢氧化铝氢氧化铝 复复 合合 性：性：胃舒平等胃舒平等服用方法服用方法 4次次/d，餐后及睡前服，餐后及睡前服 v药理作用药理作用 阻断乙酰胆碱引起的胃酸分泌阻断乙酰胆碱引起的胃酸分泌v药物药物 哌吡氮平哌吡氮平 选择性拮抗胃粘膜选择性拮抗胃粘膜M1受体受体v不良反应不良反应 多见多见 可延迟胃排空，不宜用于胃溃疡可延迟胃排空，不宜用于胃溃疡 药药 物物 抑酸强度抑酸强度 用用 法法 西咪替丁西咪替丁 1 400m

15、g bid，800mg hs（cimetidine）雷尼替丁雷尼替丁 4-10 150mg bid，300mg hs（ranitidine）法莫替丁法莫替丁 20-50 20mg bid，40mg hs（famotidine）尼扎替丁尼扎替丁 4-10 150mg bid，300mg hs（nizatidine）疗程：疗程：DU 4-6周，周，GU 6-8周周 药药 物物 用用 法法奥美拉唑奥美拉唑（omeprazole）20 mg qd兰索拉唑兰索拉唑（lansoprazole）30 mg qd潘托拉唑潘托拉唑（pantoprazole）40 mg qd雷贝拉唑雷贝拉唑（rabeprazol

16、e）10 mg qd埃索美拉唑（埃索美拉唑（esomerprazol）20 mg qd 疗程：疗程：DU 4-6周，周，GU 6-8周周 硫糖铝硫糖铝 sucralfate ulcemin 覆盖于溃疡表面覆盖于溃疡表面 促进内源性前列腺素合成促进内源性前列腺素合成 刺激表皮生长因子分泌刺激表皮生长因子分泌 1g qid 餐前和睡前服，疗程餐前和睡前服，疗程4-8周周 便秘便秘 枸橼酸铋钾（枸橼酸铋钾（CBS）覆盖于溃疡表面覆盖于溃疡表面 促进促进PGE合成及合成及HCO3分泌分泌 吸附表皮生长因子吸附表皮生长因子 杀灭杀灭Hp120mg qid 餐前和睡前服，疗程餐前和睡前服，疗程4-8周周便秘；舌苔、大便染黑；蓄积中毒便秘；舌苔、大便染黑；蓄积中毒 前列腺素前列腺素 PGE：米索前列醇米索前列醇 抑制胃酸分泌抑制胃酸分泌 刺激粘液和碳酸氢盐的分泌刺激粘液和碳酸氢盐的分泌 促进上皮细胞促进上皮细胞DNA合成合成 增加粘膜血流增加粘膜血流 200mg qid 疗程疗程4-8周周 腹痛、腹泻腹痛、腹泻 适适 应应 证：证：有有Hp感染者感染者 胶体铋胶体铋 CBS 常用药物常用药物 克拉霉