外科休克病人的护理..ppt

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1、外科休克病人的护理外科休克病人的护理学习目标学习目标识记：n复述休克的概念n列举休克的病因及分类理解：n阐明休克的病理生理过程运用：n评估病人的临床表现和生理指标n参与配合休克病人的抢救n结合实际病例，为休克病人制订科学合理的护理计划主要内容主要内容1.休克概述2.低血容量性休克3.感染性休克血压下降？血压下降？意识丧失？意识丧失？休克的概念休克的概念 休克是机体由于各种病因引起有效循环血休克是机体由于各种病因引起有效循环血量锐减、组织灌注不足所导致的细胞代谢量锐减、组织灌注不足所导致的细胞代谢障碍和器官功能受损的综合征。障碍和器官功能受损的综合征。休克的概念休克的概念 有效循环血量有效循环血

2、量 细胞代谢障碍细胞代谢障碍 组织灌注不足组织灌注不足 器官功能受损器官功能受损休克休克 综合征综合征1 1 足够的血容量足够的血容量 2 2 有效的心排血量有效的心排血量 3 3 正常的血管功能正常的血管功能休克的发生动因休克的发生动因休克的发生动因休克的发生动因有效循环血量有效循环血量 血管容量正常血管容量正常休克的发生动因休克的发生动因心泵功能正常心泵功能正常血容量充足血容量充足血容量血容量心泵功能障碍心泵功能障碍血管功能障碍血管功能障碍休休克克休克的发生动因休克的发生动因休克的分类休克的分类1 1、病因分类病因分类 心源性休克心源性休克 感染性休克感染性休克 低血容量性休克低血容量性休

3、克 过敏性休克过敏性休克 神经源性休克神经源性休克2 2、始动环节分类始动环节分类 低血容量性休克低血容量性休克 心源性休克心源性休克 血管源性休克血管源性休克3 3、血流动力学分类血流动力学分类 低排高阻型（低动力型休克低排高阻型（低动力型休克 “冷休克冷休克”）高排低阻型（高动力型休克高排低阻型（高动力型休克 “温休克温休克”）4 4、病理生理分类病理生理分类 低血容量性低血容量性 阻塞性阻塞性 分布性分布性 心源性休克心源性休克 休克的分类休克的分类 外科休克：1.失血失液性休克 2.创伤性休克（损伤性休克）3.感染性休克（脓毒性休克）病理生理病理生理 微循环的变化 代谢变化 炎症介质释

4、放和细胞损伤 内脏器官的继发性损害微循环的变化微循环的变化 休克的病理生理微循环的变化 微循环收缩期（缺血期、休克代偿期）微循环扩张期（淤血期、休克抑制期）微循环衰竭期（DIC期、休克失代偿期）休克的病理生理微循环变化（1）微循环收缩期 休克的病理生理微循环缺血期：组织少灌少流，灌少于流微循环缺血期：组织少灌少流，灌少于流微循环变化（2）微循环扩张期 休克的病理生理微循环淤血期：组织灌而少流，灌多于流微循环淤血期：组织灌而少流，灌多于流微循环变化（3）微循环衰竭期 休克的病理生理微循环衰竭期：组织不灌不流微循环衰竭期：组织不灌不流代谢改变 无氧代谢引起代谢性酸中毒 能量代谢障碍 血糖 抗利尿激

5、素、醛固酮 休克的病理生理炎症介质释放和缺血再灌注损伤 灌注不足导致各种炎症介质释放 白介素、肿瘤坏死因子、集落刺激因子、干扰素和血管扩张剂等 恢复灌注出现缺血再灌注损伤 恢复灌注后组织缺氧和损伤进一步加大。休克的病理生理 肺微循环障碍造成肺充血、肺水肿、微循环障碍造成肺充血、肺水肿、肺不张、肺出血、肺硬变。甚至急肺不张、肺出血、肺硬变。甚至急性呼吸窘迫综合症（性呼吸窘迫综合症（ARDS）肾血流减少，肾滤过率尿量，血流重新分布导致急性肾功能衰竭 脑灌注 缺血缺氧、CO2潴留、酸中毒细胞肿胀，脑水肿脑疝 休克的病理生理内脏器官的继发性损害内脏器官的继发性损害 心冠状动脉血流减少，心肌供氧，导致酸

6、中毒，心肌损害，甚至局灶心肌坏死。胃肠道早期胃肠血管与皮肤、骨骼肌的血管一道首先收缩，优先保证心、脑等重要器官的血液灌注。同样由于缺血缺氧，胃肠道的粘膜上皮细胞受损、坏死，导致功能衰竭。肝休克时肝血流减少，肝缺血缺氧，血栓形成血休克时肝血流减少，肝缺血缺氧，血栓形成血液淤滞，致肝小叶中心坏死，肝脏功能受损，肝液淤滞，致肝小叶中心坏死，肝脏功能受损，肝代谢和解毒功能不全。代谢和解毒功能不全。休克的病理生理内脏器官的继发性损害内脏器官的继发性损害临床表现临床表现 休克代偿期休克代偿期 精神紧张，兴奋或烦躁不安精神紧张，兴奋或烦躁不安 皮肤苍白皮肤苍白 四肢厥冷四肢厥冷 心率快、脉压差小心率快、脉压

7、差小 呼吸加快呼吸加快 尿量正常或减少尿量正常或减少临床表现临床表现 休克抑制期休克抑制期 神志淡漠，反应迟钝，意识模糊或昏迷神志淡漠，反应迟钝，意识模糊或昏迷 皮肤发凉出冷汗，发绀皮肤发凉出冷汗，发绀 皮肤粘膜、消化道出血，口唇肢端发绀皮肤粘膜、消化道出血，口唇肢端发绀 脉搏细，血压进行性下降，测不出脉搏细，血压进行性下降，测不出 少尿，无尿少尿，无尿 进行性呼吸困难，给氧不能缓解，呼吸进行性呼吸困难，给氧不能缓解，呼吸窘迫综合症窘迫综合症分分期期程程度度神志神志外周循环外周循环生命体征生命体征尿尿量量估计失血估计失血量量口渴口渴皮肤黏皮肤黏膜色泽膜色泽体表体表温度温度体表血体表血管管脉搏脉

8、搏血压血压休休克克代代偿偿期期轻轻度度神志清神志清楚，伴楚，伴痛苦表痛苦表情，精情，精神紧张神紧张口渴口渴开始苍开始苍白白正常，正常，发凉发凉正常正常100次次/分分以下，以下，尚有尚有力力收缩压正收缩压正常或稍升常或稍升高，舒张高，舒张压增高，压增高，脉压缩小脉压缩小正正常常20%以下以下（800ml以下）以下）中中度度神志尚神志尚清楚，清楚，表情淡表情淡漠漠很口很口渴渴苍白苍白发冷发冷表浅静表浅静脉塌陷，脉塌陷，毛细管毛细管充盈迟充盈迟缓缓100 0120120次次/分钟分钟收缩压为收缩压为90 070mmHg70mmHg，脉压小脉压小尿尿少少20%40%40%（800 016001600

9、ml）重重度度意识模意识模糊，甚糊，甚至昏迷至昏迷非常非常口渴，口渴，但无但无主诉主诉显著苍显著苍白，肢白，肢端青紫端青紫厥冷厥冷（肢（肢端更端更明显）明显）毛细血毛细血管充盈管充盈非常迟非常迟缓，表缓，表浅静脉浅静脉塌陷塌陷速而速而细弱，细弱，或摸或摸不清不清收缩压在收缩压在70 mmHg mmHg以下或测以下或测不到不到尿尿少少或或无无尿尿40%40%以上以上（16001600ml以上）以上）临床表现临床表现休休 克克 抑抑 制制 期期辅助检查辅助检查（一）实验室检查（一）实验室检查1血、尿和粪常规检查2血生化检查3凝血机制4动脉血气分析辅助检查辅助检查（二）影像学检查（二）影像学检查（三

10、）血流动力学监测（三）血流动力学监测1中心静脉压（CVP）2肺毛细血管楔压（PCWP）3心排出量（CO）和心脏指数（CI）辅助检查辅助检查（四）后穹隆穿刺（四）后穹隆穿刺育龄妇女有月经过期史者，若抽得不凝血性液体疑为异位妊娠破裂出血尽早去除病因，迅速恢复有效循环血量，纠正微循环障碍，恢复正常代谢，防止MODS处理原则处理原则处理原则处理原则一般急救 现场救护包括：创伤处包扎、固定、制动及控制大出血 处理原则处理原则一般急救一般急救 保持呼吸道通畅，间歇给氧68L/分，病情危害者，可考虑作气管插管或气管切开 体位：头和躯干抬高2030，下肢抬高1520 保持病人安静，尽量减少搬动，适当予镇痛剂处

11、理原则处理原则补充血容量补充血容量 晶体液：主要是平衡盐液、等渗盐水，近年也有用3%7.5%的高渗盐溶液 胶体液：主要是低分子右旋糖酐、羟乙基淀粉130/0.4（或200/0.5）氯化钠液 血液制品：如血浆、全血等处理原则处理原则积极处理原发病积极处理原发病纠正酸碱平衡失调纠正酸碱平衡失调 常用药物为5%碳酸氢钠溶液，但在休克早期及轻度酸中毒无需应用应用血管活性药物应用血管活性药物 血管收缩剂：多用去甲肾上腺素、间羟胺、多巴胺 血管扩张剂：主要有酚妥拉明、酚苄明、阿托品等 强心药：常用多巴胺、多巴酚丁胺处理原则处理原则DIC的治疗的治疗 多用药物肝素，每公斤体重1.0mg/kg皮质类固醇的应用

12、皮质类固醇的应用 主张早期、大剂量、短程使用抢救休克成功的判定抢救休克成功的判定 1.收缩压大于收缩压大于8090mmHg(非升压药物维持非升压药物维持)，且，且稳定在稳定在1小时小时以上；以上；2.连续监测尿量数小时，均在连续监测尿量数小时，均在30mlh以上；以上；3.微循环障碍征象得到改善，如意识状态好转，皮微循环障碍征象得到改善，如意识状态好转，皮肤发绀或花斑转为红润，皮肤温度由凉转温；肤发绀或花斑转为红润，皮肤温度由凉转温；4.脉搏在脉搏在110次次分以下，脉压差由分以下，脉压差由20mmHg以下以下转为转为30mmHg以上，休克指数在以上，休克指数在0.51之间；之间；5.CVP维

13、持在维持在412cmH2O。达到以上指标只意味着抢救休克成功达到以上指标只意味着抢救休克成功，并不是对病人治疗的结束，还应继续临，并不是对病人治疗的结束，还应继续临床观察病理变化，给予相应的护理和治疗床观察病理变化，给予相应的护理和治疗，以达到完全治愈。，以达到完全治愈。一看：看意识、肤色、颈静脉、呼吸和甲床一看：看意识、肤色、颈静脉、呼吸和甲床 （反映脑灌流和全身循环血量的反应）（反映脑灌流和全身循环血量的反应）二摸：摸肢体温度、湿度和脉搏二摸：摸肢体温度、湿度和脉搏 （反映体表灌流）（反映体表灌流）三测：测血压和脉压三测：测血压和脉压 (稳定的稳定的Bp在休克救治中很重要，在休克救治中很重

14、要，Bp不是休不是休克反应最敏感的指克反应最敏感的指 标，收缩压标，收缩压90mmHg,脉压脉压30ml/hr30ml/hr，表示休克已纠正表示休克已纠正 25ml/hr 25ml/hr 比重高比重高(正常尿比重：正常尿比重：1.015-1.025)1.015-1.025)说明肾血管说明肾血管 收缩，血容量不足收缩，血容量不足 比重低、比重低、BPBP正常正常可能有急性肾衰可能有急性肾衰监测指标监测指标五算：脉率五算：脉率(改变早改变早):):反应休克程度反应休克程度 休克指数休克指数=脉率脉率/收缩压收缩压 正常正常0.5 0.5 0.5-1.0 0.5-1.0 轻度休克轻度休克 1.0-1

15、.5 1.0-1.5 中度休克中度休克 1.5-2.0 1.5-2.0 重度休克重度休克 2.0 2.0 极重度休克极重度休克 平均动脉压平均动脉压(MAP)(MAP)计算方法：舒张压计算方法：舒张压1/3(1/3(收缩压收缩压-舒张压舒张压)正常：正常：7575100mmHg(10100mmHg(1013.3kPa)13.3kPa)监测指标监测指标 1 1、中心静脉压（、中心静脉压（CVPCVP）:测定方法：测定方法：s swanGanzwanGanz导管导管 正常值：正常值：5-10cmH5-10cmH2 2O (0.49-0.98Kpa)O (0.49-0.98Kpa)意义：右心房、胸腔

16、段腔静脉压力意义：右心房、胸腔段腔静脉压力 反应全身血容量与右心功能之间的关系反应全身血容量与右心功能之间的关系 特点特点:变化比动脉压变化早，影响因素多变化比动脉压变化早，影响因素多(血容血容 量、静脉血管张力、右心排血量、量、静脉血管张力、右心排血量、etc.)etc.)5 cmH 15 cmH15 cmH2 2O O，心功不全，心功不全，V V血管床过度收缩，血管床过度收缩，肺循环阻力增高肺循环阻力增高 20 cmH20 cmH2 2O,O,充血性心衰充血性心衰监测指标监测指标 2、肺毛细血管楔压肺毛细血管楔压(PCWP(PCWP、PAWP):PAWP):测定方法：测定方法：s swanGanzwanGanz导管导管 正常值：正常值：6-15cmH6-15cmH2 2O O（0.8-2Kpa)0.8-2Kpa)意义：意义：反映肺反映肺V,V,左心房左心房,左心室压力左心室压力 降低降低:血容量不足（较血容量不足（较CVPCVP敏感）敏感）升高升高:左心房压力左心房压力，肺阻力高肺阻力高,肺水肿肺水肿PCWPPCWP增高时，即使增高时，即使CVPCVP正常，也应限制输液量正常，也应