社区卫生服务中心家庭医生签约实施方案2-6-10.docx

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1、XX街道XX社区卫生服务中心家庭医生签约服务工作实施方案根据上级文件相关要求，为进一步规范和加快推进我中心家庭医生签约服务工作，结合我中心实际，制定本实施方案。一、指导思想以促进居民健康为核心，以实施健康管理为目标，以签约履约为抓手，实施家庭医生签约式服务模式，达到减轻群众医疗费用负担，增强群众获得感，促进基层首诊和分级诊疗的目的。二、领导小组为切实开展好家庭医生签约服务工作，我中心特成立专项领导小组，具体负责活动各项工作的落实，成员如下：组长：XX医生组组长：XX护理组组长：XX公卫组组长：XX三、工作原则（一）以维护居民健康为核心。坚持以人为本，对服务居民及家庭进行健康管理，循序渐进。现阶

2、段家庭医生签约服务要以重点人群为主，重点人群包括：重特大疾病、高血压、糖尿病、肺结核、严重精神障碍患者家庭和建卡贫困户、计划生育特殊家庭、特困人员、低保户、老年人、孕产妇、儿童、残疾人。逐步扩展到普通人群，实现每个居民与家庭医生的责任签约关系，形成家庭健康的良性互动。（二）以规范服务形式为重点。在服务人群相对固定的基础上，按需提供服务。主要通过预约服务、主动服务和上门服务的形式，规范家庭医生签约的服务内容和流程。（三）以相互信任支持为基础。做好家庭医生的服务资质认定，提高服务水平，保护居民隐私，逐步树立家庭医生责任感和居民的信任感。（四）以信息管理平台为支撑。以居民健康档案为基础，全面掌握签约

3、对象的健康信息实施动态更新管理，为开展高效的健康管理提供信息支撑。四、工作目标通过签约服务，提高基本公共卫生服务项目实施质量，重点人群健康指标进一步改善；提升社区卫生中心服务能力；提高群众健康意识；引导签约对象主动配合服务，引导群众在基层首诊；强化基本公共卫生服务任务的落实，促进分级诊疗和有序就医格局的形成，不断提升居民的健康保障水平。我机构2023年全人群签约率达到55%;65岁及以上老年人签约率达到75%;在管高血压患者签约率达到70%;在管糖尿病患者签约率达到70%;辖区内残疾人签约率达到70%;辖区内计划生育特殊家庭成员签约率达到100%。五、工作内容（一）家庭医生签约式服务的定义。家

4、庭医生以基层医疗卫生机构的注册全科医生为主，家庭为单位、全面健康管理为目标，通过签约服务形式，为家庭成员提供安全、有效、连续、可及的基本卫生服务。（二）签约家庭医生的条件。1、签约医生一般应为在职注册（助理）医师，并在群众中享有较高威信。2、掌握大多数常见病、慢性病、多发病的诊疗技术。3、具备健康管理的基本知识。4、具有良好的协作精神、沟通能力和团队意识。（三）服务主体。以符合条件的医生作为签约家庭医生，组成若干个“家庭医生服务团队”作为服务主体。（四）服务对象。家庭医生签约式服务面向辖区居民，签约居民的家庭成员可同等享受签约服务的优惠政策。（五）签约方式。以辖区内家庭为签约单位，以签约家庭一

5、位成员的书面签约为依据，代表全家签约，一户家庭只能签约一个家庭医生，签约后可以无条件退约或改签，原则上签约一年一次，到期无异议视作自动续约。（六）服务内容。家庭医生以健康档案为基础，以提供公共卫生服务为重点,兼顾适宜进门入户的基本医疗服务，主要内容包括：1、开展社区卫生调查。摸清居民健康的基本情况和影响健康的主要因素等。2、做好居民健康管理。与居民签定服务协议，建立个人健康档案和家庭健康档案，实行动态管理的监测，对老人、慢病患者等重点人群定期随访。3、规范管理慢性病人群。做好高血压、糖尿病等社区主要慢性疾病患者的筛查，并按慢性病管理规范的要求，制定治疗管理方案，提供规范服药指导和健康生活行为指

6、导。4、提供上门服务。开设家庭病床，负责家庭病床的管理和诊疗、护理服务，为残疾患者和精神病患者提供家庭康复指导和健康咨询服务，对确实行动不便人员根据需求代购药品。5、协助做好传染病管理。对辖区内传染病患者进行管理，指导居民进行必要的消毒隔离。6、做好妇幼保健工作。根据服务规范要求，为孕产妇提供保健指导和产后访视，为妇女提供保健咨询指导，做好儿童计划免疫管理，为育龄妇女提供计划生育技术咨询及指导。7、开展健康教育。采取讲课、互动、健康咨询、发放健康教育资料等方式，开展防病知识宣传、营养养生指导，不断提高居民健康素养。8、帮助居民选择适宜的就医路径，预约上级医院诊疗服务和转诊服务。9、开展“三个延

7、伸、六个拓展”活动。(1)三个延伸：一是推进由个人签约向家庭签约延伸，传播家庭健康管理理念，逐步推进重点人群分级签约和管理，丰富家庭签约服务内容。二是推进向常态化社区网格服务模式延伸，建立常态化家庭医生服务社区网格，以网格为单位做好居民健康状况分析。三是推进服务向功能社区延伸，开展群体、个体相结合的家庭医生干预服务，开展医防协同的家庭医生协作服务，完善功能社区“家庭医生服务”信息化支持。(2)六个拓展：由全科向专科拓展；由基层医疗机构向二三级医院、专业公共卫生机构拓展；由公立医疗机构向民营医疗机构拓展；由团队签约向医生个人签约拓展；由固定1年签约周期向灵活签约周期拓展；由管理慢性病向慢性病和传染病共管拓展。六、保障措施（一）加强组织领导。家庭医生签约式服务工作是落实医改的重要内容之一，是深化社区卫生服务综合改革的重要举措,我中心成立家庭医生签约式服务工作领导小组，由院长陈万金担任组长，全科石莹、护土长娄苗苗、公卫办杨燕妮分别担任医生、护理、公卫小组组长，做到职责明确，落实责任，协调解决家庭医生签约式服务推进工作中出现各种问题。（二）完善协作机制。积极探索适应家庭医生签约式工作开展的新型管理机制，建立健全家庭医生服务团队工作运行机制和签约服务考核机制，将家庭医生签约式服务工作纳入绩效考核及奖励性绩效工资分配办法中。XX街道XX社区卫生服务中心XXX年XX月XX日