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1、撤回商标使用许可备案许可人名称（中文）：（英文）：统一社会信用代码：许可人地址（中文）：（英文）:邮政编码：国内许可人联系地址：邮政编码：国内许可人电子邮箱：联系人：电话：被许可人名称（中文）：（英文）：被许可人地址（中文）：（英文）：代理机构名称：商标注册号：原使用许可备案申请号：是否共有商标：口是口否撤回理由：【承诺】申请人和代理人、代理机构知晓提交虚假材料或隐瞒重要事实等行为属于失信行为；承诺遵循诚实信用原则、申请行为系申请人真实意思表示，所申报的事项和所提供的材料真实、准确、完整；知晓承诺不实或未履行承诺，将承担信用管理失信惩戒等不利后果。许可人章戳（签字）：被许可人章戳（签字）：代理
2、机构章戳：代理人签字：注：请按说明填写撤回商标使用许可备案表（附页一-其他共有人）其他共有人L名称（中文）：（英文）：2.名称（中文）：（章戳/签字）（英文）：填写说明：1 .报送撤回注册商标使用许可备案，适用本书式。备案表应当打字或印刷。许可人/被许可人应当按照规定并使用国家公布的中文简化汉字填写，不得修改格式。2 .“许可人名称”栏：许可人应当填写身份证明文件上的名称。许可人是自然人的，应当在姓名后注明证明文件号码。外国许可人应当同时在英文栏内填写英文名称，国内许可人无需填写英文名称。共有商标应将指定的代表人填写在“许可人名称”栏，其他共有人名称应当填写在附页。3 .“统一社会信用代码”栏
3、：此栏供国内许可人填写其证明文件上标注的统一社会信用代码。4,许可人地址”“邮政编码”栏：许可人应当按照身份证明文件中的地址填写。身份证明文件中的地址未冠有省、市、县等行政区划的，许可人应当增加相应行政区划名称。外国许可人应当同时详细填写英文地址。符合自行办理商标申请事宜条件的外国许可人详细填写其在中国的地址。5 .“国内许可人联系地址”“邮政编码”栏：自行办理的国内许可人在此栏填写联系地址，国家知识产权局关于本申请的各种文件将送达至该地址。许可人未填写联系地址的，文件送达至许可人地址栏填写的地址。国家知识产权局文件无法送达的，通过公告方式送达。6 .“国内许可人电子邮箱”“联系人”“电话”栏
4、：国内许可人填写此栏。符合自行办理商标申请事宜条件的外国许可人填写其在中国的联系方式。7 .“被许可人名称”“被许可人地址”：应当填写身份证明文件上的名称、地址。许可人是自然人的，应当在姓名后注明证明文件号码。外国被许可人应当同时在英文栏内填写英文名称、地址，国内被许可人无需填写英文。8 .“代理机构名称”栏：许可人委托已备案的商标代理机构代为办理商标事宜的，此栏填写商标代理机构名称。通常情况下，办理撤回的代理机构应为原许可备案代理机构。许可人自行办理的，不填写此栏。9 .“是否共有商标”栏：属于共有商标的，应当选择“是”；非共有商标选择“否”。共有商标备案表首页的许可人名称/地址/联系地址填
5、写代表人的名称/地址/联系地址。其他共有人依次填写在附页上。10 .“商标注册号”“原使用许可备案申请号”栏：一份备案表填写一个商标注册号及对应的原使用许可备窠申请号（原使用许可备案申请号指申请撤回的许可备案的申请号，不知晓原使用许可备案申请号的，可以不填写，但应在“撤回理由”栏中说明申请撤回的许可备案表的具体申请日期或申请内容，以便确定具体的使用许可备案申请）。11 .“撤回理由”栏：说明撤回原因和理由。不知晓原使用许可备案申请号，应在此说明申请撤回的使用许可备案申请的具体申请日期及申请内容。12 .“许可人章戳（签字）”“被许可人章戳（签字）”栏：许可人/被许可人为法人或其他组织的，应当在
6、此处盖章；许可人/被许可人为自然人的，应当在此处签字。许可商标为共有商标的，由代表人在此盖章（签字）。所盖章戳或签字应当完整清晰。13 .“代理机构章戳”“代理人签字”栏：接受许可人委托代为办理有关商标事宜的商标代理机构应在此栏加盖公章，并由代理人签字。许可人自行办理的，不填写此栏。14 .“附页一一其他共有人”：备案表首页在“是否共有商标”栏选择“是”的，应填写此页；不是共有商标的，备案表首页在“是否共有商标”栏选择“否”的，不提交此页，无需填写；国内许可人只需填写中文名称，外国许可人应当同时填写中文和英文。所有的其他共有人均应在对应名称栏右侧空白处按顺序加盖章戳(自然人由本人签字)。15 .“承诺”栏：申请人及其委托的商标代理机构、代理人在提交申请前，应仔细阅读申请人承诺内容，并遵守承诺。一旦提交申请，即视为申请人和代理人、代理机构接受承诺内容。16 .撤回申请不收取商标规费，其他备案事宜请详细阅读中国商标网(
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