池州市基层医疗机构适宜日间病床收治疾病按病种付费工作实施方案（征求意见稿）.docx

《池州市基层医疗机构适宜日间病床收治疾病按病种付费工作实施方案（征求意见稿）.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《池州市基层医疗机构适宜日间病床收治疾病按病种付费工作实施方案（征求意见稿）.docx（65页珍藏版）》请在优知文库上搜索。

1、池州市基层医疗机构适宜日间病床收治疾病按病种付费工作实施方案（征求意见稿）为支持基层医疗机构发展以及中医优势病种和适宜技术的应用，推进基层医疗机构提质增效，促进分级诊疗格局形成，根据安徽省医疗保障局安徽省卫生健康委员会关于进一步规范基层医疗机构适宜日间病床收治住院病种按病种付费试点工作的通知（皖医保秘（2021）93号）、安徽省医疗保障局安徽省卫生健康委员会关于扩大基层医疗机构适宜日间病床收治疾病按病种付费试点范围的通知（皖医保秘2022）86号）等文件精神，在前期试点基础上，经研究，在全市范围内开展基层医疗机构适宜日间病床收治疾病按病种付费工作，制定如下实施方案。一、总体要求基层医疗机构适宜

2、日间病床收治疾病是指患者在基层医疗机构就诊时，所患疾病达到普通住院标准且临床认为可以夜间不留院观察治疗的病种。卫生健康部门负责拟定适宜日间病床收治疾病病种临床诊疗规范，指导基层医疗机构合理设置日间病床、合理收治、合理治疗，控制医药费用不合理增长。医疗保障部门负责针对此类病种开展按病种付费等支付方式改革，加大医保基金监督力度，引导基层医疗机构规范医疗服务行为。二、实施范围（一）医疗机构范围具有住院资质的医保定点基层医疗机构（乡镇卫生院或社区卫生服务中心）可向属地医保和卫健部门申请开展日间病床收治疾病按病种付费。（二）病种范围在安徽省基层医疗机构日间病床按病种付费备选病种中选择5个中医病种，5个西

3、医病种开展按病种付费。中医病种分别为：腰痛病（腰椎间盘突出）、项痹病（颈椎病神经根型）、面瘫病（面神经麻痹）、肩凝症（肩周炎）、头痛（偏头痛）。西医病种分别为：支气管肺炎、女性盆腔炎、急性肠胃炎、泌尿道感染、短暂性脑缺血发作。三、付费管理（一）病种定额标准。根据医保基金运行情况和基层医疗机构实际医疗费用水平，统筹确定病种定额标准，病种定额包含患者在按日间病床收治过程中发生的所有医疗费用。病种定额标准可根据医疗费用变化情况按规定进行动态调整。（一）医保报销规定。日间病床收治住院病种按病种付费不设起付线。医保基金按病种定额和支付比例与医疗机构结算,一级及一下医疗机构医保基金支付比例职工医保为75%

4、、居民医保为70%,患者个人按实际发生医疗费用和个人付费比例支付，职工付费比例为25%,居民付费比例为30%；二级医疗机构医保基金支付比例职工医保为70%,居民医保为65%,患者个人按实际发生医疗费用和个人付费比例支付，职工付费比例为30%,居民付费比例为35%。实际医疗费用超过病种定额标准的由医疗机构自行承担；低于病种定额标准的，结余部分医疗机构留用。（三）不予报销范围各地区要严格执行国家医保待遇清单，基层医疗机构日间病床按病种付费的病种治疗费用（包括药品、耗材、医药服务项目等）必须全部在医保目录范围内。其他不符合医保目录产生的费用全部由医院承担。（四）其他规定1 .患者在一次诊疗过程中，同

5、时实施两个以上病种诊疗的，按定额最高病种结算。合并病种之外的疾病，按规定合理诊治及收费。2 .患者在统筹区内同一医疗机构一年度内，同一病种享受日间病床按病种付费政策原则上不超过4次。3 .治疗天数未达到临床诊疗规范（路径）规定天数的70%或当次诊疗医药费用未达到定额标准70%的，退出日间病床按病种付费，按门诊政策执行。患者病情加重，需要转科转院住院治疗的，应由主治医生提出申请，医院负责人签字确认，方可退出日间病床按病种付费，按照普通住院医保政策报销。4 .日间病床按病种付费中医保基金支付的定额计入患者当年医保封顶线基数，纳入医疗机构总额预算和县域医共体打包付费总额内。5 .日间病床按病种付费仅

6、在统筹区试行，异地就医暂不实行。四、规范管理(一)计费管理。日间病床按病种付费按照住院收费管理,相关费用信息全部纳入医保基金报表“住院”统计范畴。诊疗期间患者的床位费、护理费减半计算，诊察费、检查化验费、药费等全额计算。(一)病区管理。享受日间病床按病种付费结算的病人参照住院管理。基层医疗机构应单独设立日间病床按病种付费病床病区，与患者签署病情告知书，得到患者及家属的信任配合。严格执行患者每日签字确认制度，确保诊疗记录与实际收费相符。(三)诊疗管理。基层医疗机构要严格按照诊疗规范，未按照规定临床路径表单进行治疗的，不执行日间病床按病种付费。临床路径表单由市卫健部门制定。基层医疗机构应规范日间病

7、床按病种付费病人的病历书写，包括病案首页、入院记录、病程记录(医嘱变更或病情变化)、临床路径表单、出院小结等。基层医疗机构收治日间病床按病种付费人数不得超过实际床位数的50%；不得有欺诈骗保行为；不得降低服务标准，让未愈病人提前离院；不得将普通门诊结算病人转化为日间病床按病种付费结算；不得将属于日间病床按病种付费范围内的诊疗费用转为门诊收费或让患者外购药品变相增加患者负担。(四)监督管理。愿意开展日间病床按病种付费的基层医疗机构应主动向属地医保经办机构提出申请，明确开展的病种,各级医保经办机构要与执行日间病床按病种付费的基层医疗机构签订补充协议。各级医保部门要加强医保智能审核、智能监控等信息化

8、监管手段，结合现场检查、病历审核实施综合监督,防范日间病床按病种付费滥用乱用。发现违规行为，按医疗保障基金使用监督管理条例和医保协议等相关规定予以严肃处理。五、工作要求(一)加强宣传培训。各县(区)医保、卫健部门，基层医疗机构要加强日间病床医保结算政策宣传，引导参保患者合理就医。各级医保经办机构要加强对基层医疗机构工作的指导。基层医疗机构要加强相关人员政策培训，并对日间病床医保结算病种、定额标准、参保患者付费比例等信息进行公示，确保试点工作规范实施。(一)完善信息系统。县、区医保经办机构要及时维护医保信息系统，增加“日间病床”医保结算类型，维护“日间病床”医保算法。各基层医疗机构要升级医院信息

9、系统，完善与医保信息系统接口功能，准确上传医保结算等相关数据，确保试点工作正常开展。（三）加强监测分析。各级医保部门要建立分析测算制度,定期对比分析日间病床按病种付费实施情况，对基层医疗机构试点前后日间病床付费与普通住院付费病例数、均次费用、治疗天数、患者自付费用占比以及普通门诊人次变化情况等进行综合分析，及时总结发现问题。本方案自2024年1月1日起执行，政策执行中遇到问题,应及时向市医保局、市卫健委报告。附件：L适宜日间病床收治病种及支付标准（中医）2 .适宜日间病床收治病种及支付标准（西医）3 .日间治疗病种退出申请审批表4 .日间病床按病种付费知情告知书5 .日间病床按病种付费治疗每日

10、确认表6 .日间病床按病种付费病种临床路径表单（中医）7 .日间病床按病种付费病种临床路径表单（西医）适宜日间病床收治病种及支付标准（中医）序号病种名称关键诊疗技术ICD-IO医保版本病种名称ICD-IO医保版一级及以下医疗机构二级医疗机构治疗天数支付定额支付比例支付正Q支付比例职工居民职工居民1腰痛病（腰椎间盘突出）中医药适宜技术腰痛病（腰椎间盘突出）M51.202110075%70%120070%65%1074天腰痛病（第三腰椎横突综合征）M54.5012项痹病（颈椎病神经根型）中医药适宜技术项痹病（颈椎病神经根型）M47.20190075%70%100070%65%8T4天项痹病（交感神

11、经型颈椎病）M47.2023面瘫病（面神经麻痹）中医药适宜技术面瘫病（中枢性面神经麻痹）G51.00290075%70%100070%65%10-14天面瘫病（周围性面神经麻痹）G51.0034肩凝症（肩周炎）中医药适宜技术肩凝症（肩周炎）M75.00190075%70%100070%65%6-10天5头痛（偏头痛）中医药适宜技术头痛病（偏头痛）G43.90070075%70%80070%65%4-8天头痛病【偏头痛不伴有先兆（普通偏头痛）】G43.000头痛病【偏头痛伴有先兆（典型偏头痛）】G43.100头痛病（偏头痛状态）G43.200头痛病（偏头痛，其他的）G43.800-7-适宜日间病

12、床收治病种及支付标准（西医）序号病种名称关键诊疗技术ICD-IO医保版一级及以下医疗机构二级医疗机构治疗天数支付定额支付比例支付定额支付比例职工居民职工居民1支气管肺炎内科综合治疗J18.00080075%70%90070%60%N3天2女性盆腔炎内科综合治疗N73.90280075%70%90070%60%23天3急性胃肠炎内科综合治疗K52.90540075%70%50070%60%23天4泌尿道感染内科综合治疗N39.00080075%70%90070%60%23天5短暂性脑缺血发作内科综合治疗G45.900110075%70%120070%60%N3天日间治疗病种退出申请审批表患者姓名

13、性别年龄身份证号联系电话疾病诊断治疗开始时间疾病情况主治医生签字：年月日医院意见负责人签字：年月日日间病床按病种付费知情告知书患者姓名性别年龄身份证号码家庭住址联系电话医疗机构名称治疗科室临床诊断该疾病属池州市基层医疗机构日间病床按病种付费的病种之一，医疗费定额标准为元，医保定额报销元。双方愿意遵守以下约定：1.患者办理日间病床手续后，按照定额标准的付费比例，预交预付金，治疗终结后结清个人承担的医疗费用；2 .患者该病种治愈后，应及时办理日间病床结算手续；3 .对于治疗天数未达到临床路径治疗表单规定天数70%或当次诊疗费用未达到定额标准70%的，退出日间病床按病种付费，按门诊政策执行；患者病情

14、加重需要转科转院治疗的，经主治医生申请，医院负责人签字确认，退出日间病床付费，按普通住院医保政策报销；4 .定点医疗机构严格按照日间病床路径表单诊治患者，规范医疗服务行为，保证医疗安全和医疗质量。严禁将定额范围之内的医疗费用（如患者治疗期间到外院检查、治疗等费用）通过外购处方、分解治疗、分解支付等方式排出在定额范围之外，增加患者的负担；5 .本协议一式三份，医院、患者各一份，报销结算附一份。患者（或家属）签字主治医生签字科室负责人签字时间：年月日日间病床按病种付费治疗每日确认表定点机构患者姓名身份证号码联系电话临床诊断住院床日第1天第2天第3天第4天第5天第6天第7天日期检查项目治疗医嘱治疗情况以上治疗已享受，患者签名：以上治疗已享受，患者签名：以上治疗已享受，患者签名：以上治疗已享受，患者签名：以上治疗已享受，患者签名：以上治疗已享受，患者签名：以上治疗已享受，患者签名：本确认表作为日间治疗按病种付费治疗的重要依据，医护人员需在患者每日治疗结束后签字确认，不得提前签字和补