妇产科医师晋升副主任(主任)医师高级职称病例分析专题报告(妊娠期糖尿病).docx

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1、妇产科晋升副高(正高)职称病例分析专题报告(2022年度)单位:*姓名:*现任专业技术职务:*申报专业技术职务:*2022年*月*日妊娠期糖尿病酮症酸中毒病例分析专题报告病情介绍孕妇降某,25岁,因“停经37周4天,发现死胎1天”于2019年02月09日由外院转入。孕1产0,否认糖尿病病史及家族史。按B超推算预产期:2019-3-8,外院定期产检,孕25周行OGTT试验:6.84-14.19-13.96mmoll,诊断:孕前糖尿病。定期监测血糖,因血糖控制欠佳,曾于2019年1月3日在外院住院,三餐前皮下注射门冬胰岛素用量:16-10-14U,睡前皮下注射地特胰岛素23U,自诉平素空腹血糖控制

2、于4.8-4.9mmoll,睡前血糖6.0-7.0mmoll,餐后2小时血糖7.5-1OmmoI/1。2019年2月2日自觉胎动减少,未予重视,2019年2月4日自觉胎动消失,仍未予重视,2019年2月5日开始自行停用中午及晚上餐前胰岛素,自诉空腹血糖控制可,2019年2月8日呕吐胃内容物3次,偶有胸闷、心悸不适。到外院查B超提示宫内死胎,予住院后并立即于2019年2月8日予利凡诺羊膜穿刺引产术。随后发现入院查2019-02-08随机静脉血糖3机54mmoll,尿常规酮体3+。02-09复查血糖36.04mmoll,尿常规酮体3+。考虑诊断“酮症酸中毒”予降糖、补液等处理。2019-02-09

3、晚上因“孕妇及家属要求”转院继续治疗。转入时孕妇自觉口干明显,间有恶心、呕吐,伴有头痛,无头晕、视力模糊,无腹痛、腹胀,无阴道流血、流水。自诉孕期精神、睡眠、食欲可,大小便正常,无发热及接触放射线、有毒、有害物质,近1月有口干。孕期体重增加5Kg左右。入院体查:体温:36.7脉搏:104次/分呼吸:20次/分血压:11965mmHg体重60.5kg身高156cmo神志清,对答切题,轻度脱水貌,心肺未闻及明显异常。腹膨隆,腹部软,未扪及宫缩,宫高*腹围:32*96cm,LOA,先露头,未入盆,未闻及胎心音。浮肿(-)。胎膜未破,未行内检。入院诊断:1、妊娠合并酮症酸中毒2、宫内死胎3、孕1产。孕

4、36周1天单死胎LOA未临产4、孕前糖尿病诊治经过入院后科内随机血糖180moll,结合外院检查,考虑妊娠合并酮症酸中毒诊断明确,予告病重,急查血常规、血气分析、电解质、胰腺两项等相关检查,持续心电监护,记24小时出入量。请内分泌科急会诊,并根据会诊意见调整治疗方案:1、补液,24小时补液量6000-8000nl,若血糖14mmoll,可以予3:1的等渗葡萄糖液;2、胰岛素的应用:50mlNS+50U胰岛素静脉注射,速度6mlh至血糖G4mmol;正常进食后,三餐前门冬胰岛素IOU皮下注射,甘精胰岛素IOUqno分娩后注意低血糖;3、补钾,24小时补钾量为6-7go产妇于2019-2-1010

5、:34顺利娩出一死胎,性别男,体重3200g,外观未见明显畸形,羊水HI度,无脐带扭转、无脐带缠绕。产后宫缩乏力,予促宫缩处理后宫缩好转,产后2小时阴道出血共约500ml。产后予预防感染、补液、降糖、促宫缩等处理。分娩前(2019-02-0922:00至2019-02-1009:40)血糖波动在13.3-18mmoll;分娩后(2019-02-1010:40至2019-02-1107:35)血糖波动在11.7-17.3mmollo2019-02-11中午开始加用“门冬胰岛素针IOU三餐前,地特胰岛素注射液18U睡前“皮下注射降糖,2019-02-1117:51停用微泵静注胰岛素,动态监测血糖。

6、2019-02-1403:40-09:40血糖波动在5.0T04mmolL,2019-02-14出院,出院后继续予“门冬胰岛素针10-7-8U三餐前,地特胰岛素注射液21U睡前”控制血糖,内分泌科随诊。教训此病人因“过年”,认为“打针”不吉利,擅自停用胰岛素,且孕期血糖水平控制差,导致酮症酸中毒,进而导致死胎。反映出病人对疾病的认知欠缺,对疾病重视程度不高,孕期管理不严格。第一家收治医院医疗处理出现严重问题,在不清楚病人基本情况,在不排除引产禁忌症等情况下,立即予利凡诺羊膜穿刺引产术。没有及时发现酮症酸中毒,对糖尿病孕妇死胎的原因没有进行排查。延伸DKA治疗目的:纠正急性代谢紊乱、防治并发症、

7、降低病死率。原则:及时、合理、个体化。一、补液(首要、极其关键)立即补充生理盐水,按体重10%,先快后慢;如无心功能不全,在前2小时内输入IOOO-200OmI液体,以后根据血压、心率、尿量及末稍循环情况,决定补液速度,一般每4一6小时补液IOOoin1。如高龄、心功能不全者,则应减慢补液速度或在中心静脉压监护下调节输液速度。当血糖下降到13.9mmolL时改用5%葡萄糖加胰岛素继续静脉滴注;根据血糖监测结果及时调整胰岛素用量。二、胰岛素生理盐水加小剂量普通胰岛素静脉滴注,常用量为每小时4-6u,血糖下降速度以每小时3.9-6.1(5.6)mmolL为宜,根据血糖下降速度调整胰岛素用量;(16

8、6mmolL首剂0.2-0.Wkg),如血糖下降幅度小于治疗前血糖水平,(超过原来静脉滴注前的30%)可能胰岛素抵抗,胰岛素剂量可加倍;血糖ILlnInIOl/L,尿酮(-),尿糖(-)+时停止胰岛素滴注,过渡到原治疗方案。三、补钾DKA患者因呕吐、多尿等原因均有不同程度缺钾:治疗前因血液浓缩、酸中毒等原因,钾从细胞内转移至细胞外,故血钾可正常,甚至明显增高;治疗后因补充血容量和胰岛素,纠正酸中毒,血钾可迅速下降,如不注意及时补钾,可引起心律失常,甚至心跳骤停。补液后已排尿时就开始补钾,24小时补钾总量:氯化钾6-10克;如病人有肾功能不全,血钾,6.0mmol/L或无尿时暂缓补钾,并注意监测

9、血钾、心电图和尿量变化,及时调整补钾量和速度。四、补碱轻中度DKAf胰岛素+葡萄糖输液即可纠正;当血PHW7.0时用小剂量碳酸氢钠,补碱后监测动脉血气分析;补碱过多、速度过快可使脑脊液PH值反常降低和血PH值骤升加重组织缺氧,诱发脑水肿,加重低血钾。总结加强对合并糖尿病孕妇的管理至关重要,妊娠早期,应密切监测血糖变化,及时调整胰岛素用量以防发生低血糖。孕前患糖尿病者需每周检查一次直至妊娠第10周。妊娠中期,应每2周检查一次,一般妊娠20周时胰岛素的需要量开始增加,需及时进行调整。妊娠32周以后,应每周产前检查一次。注意孕妇血压、水肿、尿蛋白情况。注意对胎儿发育、胎儿成熟度、胎儿状况和胎盘功能等监测,必要时及早住院。

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