医院康复医学科教学查房记录.docx

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1、医院康复医学科教学查房记录承担科室（病区）：康复医学科地点：康复医学科时间：202*-l1-9-15：OO记录人：万*教学对象：主管规培生（姓名及工作单位）：郭*（*市人民医院康复科）202*级，万*（*市人民医院康复科）202*级，周*（*市人民医院骨科）202*级；全部实习生；主管住院医师（住院总）：郭*规培教学秘书:卢兴军主查医师（姓名及职称）：马道友（副主任医师）教学查房题目：脑血管病恢复期病例情况（规培生汇报病史）：万*汇报病史患者姓名：邹学霞，性别：女性，年龄：49岁，职业：职工；主诉：左侧肢体活动不利1月余；现病史：患者于202*年10月5日晚上19点多后无明显诱因下突感头晕、头

2、痛，言语不清伴左侧肢体乏力，有恶心、呕吐，家人送至常熟市中医院就诊，行头颅CT示：右侧大脑半球出血，予以对症处理后症状略有好转，家属为求进一步诊治转至苏州大学第一附属医院神经外科，行头颅CT示：右侧颗叶血肿，左侧丘脑腔梗，急诊拟“右颗叶脑出血”收治入院。治疗上予以予以止血、抑酸、营养神经、脱水等对症支持治疗，患者病情好转后出院。现患者遗有左侧肢体活动不利，今日来我科要求行康复治疗，门诊拟“脑血管病恢复期”收住。病程中患者无发热，无头痛,饮食可，二便正常。患者既往高血压病史半年余，不规则服药(具体不详)，控制不详。入院查体：神清，精神可，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双瞳孔等

3、大等圆，对光反射灵敏，耳鼻通畅无异常分泌物，口唇无紫组，颈软无抵抗，甲状腺无肿大，胸廓对称无畸形，呼吸音清，心律齐，各瓣膜未及病理性杂音，腹平软，肝脾肋下未及，移动浊音(-),二阴未检，脊柱四肢发育正常，病理征(-)。专科检查：神清，精神可，言语清晰，对答切题，左侧鼻唇沟变浅，伸舌稍左偏，示齿口角向右偏斜，左侧上肢肌力O级，左下肢肌力1级，左侧肢体肌张力基本正常，右侧肢体肌力及肌张力正常，左下肢病理征(),坐位平衡O级，站立平衡O级。基底节区脑出血吸收后表现，血肿周围脑水肿。诊疗计划：完善血常规、大小便常规、生化全套等相关住院检查,了解全身情况；监测血压，防止脑出血再次发作；偏瘫针灸、偏瘫肢体

4、综合训练、坐站平衡训练及生活自理能力训练等综合康复治疗。规培生体格检查情况记录：神清，精神可，言语清晰，对答切题,左侧鼻唇沟变浅，伸舌稍左偏，示齿口角向右偏斜，左侧上肢肌力O级，左下肢肌力1级，左侧肢体肌张力基本正常，右侧肢体肌力及肌张力正常，左下肢病理征(+),坐位平衡。级，站立平衡。级。主查医生点评：规培学员体检规范，并示范全面的的体检方式，讲解异常体征。肌力：即肌肉运动时最大收缩力。根据肌力的情况，一般均将肌力分为0-5级，共六个级别；0级：完全瘫痪，测不到肌肉收缩；1级：仅测到肌肉收缩，但不能产生动作；2级：肢体能在床上平行移动，但不能抵抗自身重力，即不能抬离床面；3级：肢体可以克服地

5、心吸收力，能抬离床面，但不能抵抗重力；4级：肢体能做抵抗外界阻力的运动，但不完全；5级：正常肌力；临床意义：不同程度的肌力减退可以分为完全瘫痪和不完全瘫痪(单瘫);不同部位或不同组合的瘫痪可分别命名为：L单瘫：单一肢体瘫痪，多见于脊髓灰质炎；2.偏瘫：为一侧肢体(上下肢瘫痪)常伴有一侧颅神经损害，多见于颅内损害或脑卒中；3.交叉性偏瘫：为一侧肢体瘫痪及对侧颅神经损害，多见于脑干病变；4.截瘫：为双下肢瘫痪，是脊髓横贯性损伤的结果，多见于脊髓外伤，炎症。查房结束后讨论记录：规培生发言：(一).逐条归纳病例特点：(1)患者，女性，49岁；(2)因“左侧肢体活动不利1月余”入院；(3)既往否认糖尿病

6、及心脏病病史。否认药物过敏史。患者既往高血压病史半年余，不规则服药(具体不详)，控制不详。(4)查体:神清，精神可，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻通畅无异常分泌物，口唇无紫组，颈软无抵抗，甲状腺无肿大，胸廓对称无畸形，呼吸音清，心律齐，各瓣膜未及病理性杂音，腹平软，肝脾肋下未及，移动浊音(-),二阴未检，脊柱四肢发育正常，病理征(-)。(5)专科检查：神清，精神可，言语清晰，对答切题，左侧鼻唇沟变浅，伸舌稍左偏，示齿口角向右偏斜，左侧上肢肌力O级，左下肢肌力1级，左侧肢体肌张力基本正常，右侧肢体肌力及肌张力正常，左下肢病理征(+),坐位平衡

7、O级，站立平衡O级。(二)、提出本病例诊断、鉴别诊断的要点，治疗原则。(1)病例诊断：脑血管病恢复期(2)鉴别诊断：L脑肿瘤：症状多呈渐进性加重，病程可为数周-数月，表现为持续性头痛、抽搐、视力下降等，头颅CT检查可见颅内占位性病变,小结节大水肿的特点，故排除；2.蛛网膜下腔出血：以剧烈头痛、呕吐为主要症状，病程早期可有短暂意识丧失，不会出现偏瘫等症状，头颅CT检查发现出血积聚在环池、侧裂池、脑室等部位，可排除。(3)治疗方案：完善血常规、大小便常规、生化全套等相关住院检查，了解全身情况；2.监测血压，防止脑出血再次发作；3.偏瘫针灸、偏瘫肢体综合训练、坐站平衡训练及生活自理能力训练等综合康复

8、治疗。（三）主查医师总结病例引导学员掌握临床思维:脑血管病是康复科比较有代表性的疾病之一，掌握正确的临床思维是做一名合格的临床医师所必备的技能。正确的临床诊断是制定治疗方针、判断预后和进行预防措施的重要依据。确定正确的诊断，一般要经过下列三个步骤：调查了解、搜集资料；分析综合、提出诊断；反复实践、验证诊断。学习总结主查医师总结（主查医师对此次查房进行总结，指出优点和不足之处。总结要点：通过本病例规培医师及住院医师掌握、熟悉、了解关于脑血管病的内容；关于本病例还需要思考的内容，包括还需要明确的问题，还存在的目前不可解释的问题，需要上级医师或通过会诊进一步解决的问题等；建议阅读的资料和思考题）。通过这次学习大家对脑血管病有了较深刻的认识，要求掌握其概念，分类，临床表现及治疗，要求了解高危因素及预防。