新生儿疼痛名师编辑PPT课件.ppt

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1、新生儿疼痛 疼痛对新生儿，尤其是接受大量致痛性操作的早产儿和危重儿，可造成一系列的近期和远期不良影响，应引起临床重视，并给以相应的干预，以达到减轻、控制、乃至消除疼痛的目的。自从Anand等在80年代用实验证实新生儿能感受痛觉刺激以后，越来越多的研究表明，不论是早产儿还是足月儿，都有感受疼痛的能力。疼痛能产生一系列的负面影响，但在实际治疗过程中，临床上常常着眼于治疗的结果而忽视新生儿自身感觉的舒适，甚至在新生儿经历疼痛时，不能予以足够的镇痛治疗。如何有效地对疼痛作出评估及管理，是摆在临床医生面前的一个迫切需要解决的问题。一、新生儿疼痛的定义 二、新生儿疼痛的特点和来源 三、新生儿疼痛的病理生理

2、 四、新生儿疼痛特征性表现 五、新生儿疼痛评估 六、新生儿疼痛治疗 国际疼痛研究协会（International Association for the Study of Pain）将疼痛定义为：“一种不愉快的感觉和伴有实际或潜在组织损伤的情绪体验，属主观性感觉”。Anand等就新生儿疼痛提出了另一观点，认为疼痛为新生儿的潜在性特质，是个体发育早期的组织损伤信号系统，并提出新生儿期疼痛的生理和行为反应可替代主观自述而作为有效的评估疼痛的指标。1 Anand KJ,Sippell WG,Aynsley-Green A.Randomized trial of fentanyl anesthesia

3、 in preterm babies undergoing surgery:effects on stress response.Lancet,1987,1:243 248.新生儿疼痛特点 首先，新生儿无语言交流能力，且新生儿疼痛的临床表现不典型，其对疼痛的反应与对害怕、应激的反应难以区分；其次，由于新生儿疼痛传导通路发育不完善，且缺乏良好的抑制作用，会产生夸大的疼痛反应；新生儿感知的疼痛比婴儿和成人更弥漫、强烈和持久。新生儿，尤其是早产儿对疼痛较年长儿更敏感，但临床征象不典型，无明显的行为反应。疼痛调节系统的功能亦不成熟，早产儿的疼痛反应会随着日龄和疼痛刺激程度的增加而增强。新生儿疼痛的来源

4、 新生儿疼痛主要来源于NICU内侵入性操作（也称为致痛性操作），如足底挤压采血、动静脉穿刺及插管、皮下和肌肉注射、气管插管及吸引、腰穿等。此外，局部感染、损伤组织周围痛觉过敏、皮肤烧伤、术后等也可引起疼痛。早产儿和患病新生儿在治疗过程中，则要承受长时间、反复的疼痛。新生儿疼痛的病理生理 长期以来新生儿疼痛得不到及时的处理，其原因之一是对新生儿疼痛认识不足。新生儿神经系统不成熟，但并不说明足月儿和早产儿不具有痛觉。新生儿的痛觉传导在解剖学和功能方面均已完备。解剖学表明在胎儿发育早期，外周神经和中枢神经系统在脊髓背角就存在细胞水平的联系。脊髓神经通道中与痛觉有关的通路在妊娠中到晚期已形成完整的髓鞘

5、。突触到皮质水平的痛觉传导神经通路也在妊娠晚期形成完整髓鞘。与成年人一样,新生儿可由无髓鞘的C纤维传导外周痛觉信息。A-D纤维无完整髓鞘，在神经系统发育成熟前，对传入的刺激往往会产生夸大的疼痛过敏反应。新生儿对包括疼痛在内的一系列急性应激，可产生以内分泌、免疫、植物神经和行为改变为特征的适应性反应，且这些系统同时受下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA）的共同调节。一旦适应性反应失代偿或过代偿，则造成机体-环境间动态平衡的紊乱。生后早期为中枢神经系统发育的关键时期，易于受环境的影响，具有最大的可塑性。虽然疼痛为生存所必需的保护性感受，但受到反复刺激的新生儿，尤其是早产儿，其应激调控系统则会发生改变并严

6、重影响脑的发育。反复致痛性操作通过中枢超敏和脊髓轴突的重塑,造成原发性痛觉过敏（损伤部位外周感受器超敏所致的疼痛）、继发性痛觉过敏（非损伤组织所致的疼痛）、异常性疼痛（无害性刺激所致的疼痛），进一步导致神经系统结构和功能重建。新生儿疼痛的病理生理 非麻醉手术所致的剧烈疼痛使新生儿产生强烈的应激反应，并随之导致一系列并发症甚至死亡。对于需要稳定生理状态的极低出生体重儿和危重儿，操作性疼痛所致的生物行为变化可加重其病情。侵入性操作可使颅内压显著波动而诱发早产儿脑室内出血和脑室周围白质发育不良，而持续小剂量吗啡镇痛治疗可降低受到反复致痛性操作的早产儿脑室内出血等的发生率。疼痛还可影响新生儿睡眠-觉醒

7、状态、食欲、母婴交流等。新生儿疼痛的负面效应 10年前，新生儿手术不常规使用麻醉剂或术后止痛剂，结果造成手术患儿极度的代谢紊乱，表现为高钾血症、高血糖或高凝状态，易发生感染、伤口不易愈合等。这些改变最终影响了手术的预后，增加了病死率。自从使用麻醉剂后，经历手术的新生儿不仅应激反应显著降低，手术预后也大大改善。NICU常规操作引起的急性短暂性疼痛刺激也使患儿产生明显的生理反应，表现为心率加快、血压升高、心率变异减小、颅内压增加以及血氧饱和度的下降等，机械通气的新生儿由于疼痛，膈肌僵直，胸腔内压升高，临床可出现颅内血容量和血流速度的改变。此外气管内吸引、下胃管及足跟采血同样导致脑血流的明显变化，这

8、些变化引起周期性低氧血症和血压波动可造成再灌注损伤和静脉淤血。多因素分析显示，早产儿脑室出血和脑白质软化与早期气管插管和机械通气造成的疼痛应激有关。疼痛的长期效果 有证据表明，早期的疼痛经历会对日后行为产生影响。新生儿期未使用镇痛药行包皮环切术的男婴，在生后46个月常规预防接种时，对疼痛的反应较其他未行包皮环切术的男婴明显强烈，NICU的经历也会影响新生儿对疼痛的反应。与32周出生的早产儿相比，28周出生的早产儿（在NICU度过4周）满32周时表现出对疼痛的反应强烈，且强烈的程度与有创操作频率相关。与足月出生同年龄的儿童相比，长期住院和反复医疗干预的极低体重儿，当长到4.5岁时容易出现躯体症状

9、。新生儿疼痛特征性表现生理表现：（1）心率和呼吸增快、血压升高、颅内压波动。（2）迷走神经张力减低、氧饱和度（SaO2）、氧分压（PO2）及二氧化碳分压（PCO2）下降，外周血流减少，掌心出汗。（3）植物神经系统改变：肤色苍白,恶心、呕吐、张口、呃逆，出汗，瞳孔扩大。这些表现系交感神经兴奋所产生，持续时间短，易于发现和观察，可作为疼痛的生理性评估指标，并应在疼痛刺激后短时间内评定。由于它们还受到非伤害性刺激的影响，因此不能单独用于疼痛评估，需结合行为指标才有意义。行为表现：包括面部表情、哭声、粗大运动及行为状态（如睡眠和食欲）的改变。新生儿/疼痛面容（蹙眉、挤眼、鼻唇沟起皱、张口）是最可靠的疼

10、痛指标，且持续时间最长。哭声反映新生儿生理状态，但早产儿无疼痛时很少哭,，即使受到疼痛刺激，哭闹时间也短；危重儿因能量衰竭而少哭，或气管插管致声门阻塞而无法发音。因此，哭声不是早产儿或危重儿疼痛评估有效、可靠的指标。行为状态是表明婴儿觉醒程度的独立的行为和生理因素的集合，正常时表现为稳定的睡眠-觉醒周期性变化，可影响疼痛的行为表现，故评估疼痛的行为指标时要综合考虑。对成年人和年长儿，自述是评定疼痛的金标准。然而新生儿不会自述，疼痛的表达只能通过间接方式（比如行为改变），除了通过行为改变来了解新生儿疼痛外，还可通过生理指标的改变判断疼痛。新生儿疼痛评估 新生儿疼痛评估不仅可确定疼痛的部位、强度和

11、持续时间，还可作为疼痛干预及治疗效果的判断标准。新生儿疼痛的行为和生理指标都有其局限性，任何单一指标均不能成为/金标准。疼痛复杂的本质和泛化的反应系统提示多个指标的综合评估才可靠。新生儿疼痛评估方法可分为一维性和多维性两类，前者指仅以行为性指标为基础的评估方法，后者是指采用生理和行为等多个指标进行主、客观两方面的综合评估。一维性评估方法（1）新生儿面部编码系统（neonatal facial coding system，NFCS）：以10个面部指标来评估面部表情,早产儿和足月儿均可应用,为最可靠有效的新生儿疼痛评估方法。（2）婴儿躯体编码系统(infant body coding system

12、，IBCS）：通过手、足、上臂、腿、头和躯干的运动评分来评估婴儿粗大运动的活跃性,与NFCS联合应用。（3）CHIPPS量表（childrens and infants postoperative pain scale，CHIPPS）：由哭声、面部表情、躯干姿势、下肢姿势、躁动不安5个行为指标构成，适用于术后疼痛评估。多维性评估方法：（1）新生儿疼痛评估量表（neonatal infant pain scale，NIPS）：包括5个行为指标和1个生理指标，适用于早产儿和足月儿。（2）早产儿疼痛评分简表（preterm Infant pain profile,PIPP）：由3个行为指标（皱眉、挤

13、眼、鼻唇沟）、2个生理指标（心率和SaO2）、2个相关指标（觉醒程度、面部运动），共7个指标组成，评分值为03,，总分为21分。6分则应镇痛治疗，712分为中度疼痛，12分为重度疼痛，适于早产儿和足月儿急性疼痛评估。（3）CRIES量表:以5个指标首字母命名,即哭(crying)、需吸氧以使SaO2达95%以上（requires O2 for saturation above 95%），生命体征（心率和血压）上升（increased vital signs）、表情（expression）、失眠（sleeplessness），各项分值为02，总分为10分，3分则应镇痛治疗，46分为中度疼痛，71

14、0分为重度疼痛，此量表限于对术后疼痛的评估。（4）DSVNI量表（dsitress scale for ventilated newborn infants，DSVNI）：用于评估机械通气的新生儿对疼痛的多种行为和生理反应。（5）SUN量表（scale for use in newborns，SUN）。通过行为表现评估疼痛 可通过哭、面部表情、肢体姿势和躯体动作等判断新生儿的疼痛。目前广泛认同显示新生儿疼痛的行为是哭和面部表情。啼哭本身不特异，但疼痛引起的哭声往往高尖，持续时间长，次数多。近期报道了有关啼哭可否反映疼痛程度的临床研究，观察早产儿足跟采血时哭声的基础频率和持续时间与早产儿疼痛量表

15、（PIPP）之间的关系。结果给予糖水安慰组早产儿出现哭声和PIPP评分均少于对照组,但出现哭声的早产儿哭声的基础频率和持续时间两组无差别。哭声的特征可否反映疼痛程度还需大样本的调查。单独靠哭声还不能评估疼痛的程度,需要结合另一行为表现即面部的表情4。目前通过新生儿面部编码系统可以有效地判断足月儿、早产儿的疼痛。该系统集中了一组与疼痛相关的面部活动,包括眉毛皱起、双目紧闭、鼻唇沟加深、口张开、舌体僵硬凹陷和口型变长等1。通过生理性指标的变化评估疼痛 生理性指标既客观又敏感,但对痛觉而言并非特异。一般用于评估新生儿疼痛的生理性指标包括血压、呼吸、心率变异、血浆激素水平和掌心出汗等。由于新生儿自主神

16、经系统并不完善,可能导致测量结果的不确定性,所以不能仅用生理性指标单独评估新生儿疼痛,必须同上述的行为评估方法联合使用5,6。综合评估新生儿疼痛 综合评估新生儿疼痛是通过选择某些行为和生理性指标，用评分的方法判断新生儿疼痛。这类方法有新生儿疼痛量表（NIPS）、舒适标度（the comforts cale）、新生儿量表（SUN）以及专用于早产儿的PIPP。NIPS通过面部表情、啼哭、呼吸类型、上下肢活动、觉醒状态来评价疼痛。舒适标度可用于包括新生儿在内的儿科患者疼痛的评价，包括觉醒度、安静/激惹、呼吸类型、活动、平均动脉压变化、心率变化、肌张力和面部肌肉张力8个部分。SUN是在前两个标准基础上加以改进的方法，适合患病的新生儿。比较三种方法在NICU 4项操作（气管插管、静脉插管、气管内吸引和换尿布）中的使用情况，结果三种方法对判断新生儿疼痛均十分有效，其中SUN最简单易行，结果可靠。PIPP是根据早产儿特点专门设计的疼痛测量法，内容包括心率、血氧饱和度、三种面部活动、孕周和行为状态（如安静或睡眠）等。非药物疗法 一)环境和行为干预 体位治疗 抚触诱导性治疗 非营养性吸吮治疗 蔗糖水 药