胆胀病证的定义鉴别诊断辨证论治.docx

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1、胆胀病证的定义鉴别诊断辨证论治胆胀是指胆腑气郁，胆失通降所引起的以右胁胀痛为主要临床表现的一种疾病。胆胀多发生于40岁至65岁年龄组，女性多于男性，且以偏肥胖体型为多见。当今胆胀的发病率呈上升趋势，其原因可能与人们饮食结构的变化有关。中医药治疗本病效果较好，远期疗效尤其是减少复发的疗效更为显著。胆胀病始见于内经。灵枢胀论载：“胆胀者，胁下痛胀，口中苦，善太息。”不仅提出了病名，而且对症状描述也很准确。伤寒论中虽无胆胀之名，但其所论述的一些症状，如辨太阳病脉证并治中的“呕不止，心下急，郁郁微烦者”，辨少阳病脉证并治中的“本太阳病,不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热”等都类似本病，该

2、书中所立的大柴胡汤、大陷胸汤、茵陈蒿汤等皆为临床治疗胆胀的有效方剂。其后症因脉治治疗胆胀的柴胡疏肝饮，柳州医话所创的一贯煎也属临床治疗胆胀习用的效方，叶天士临证指南医案首载胆胀医案，为后世临床辨证治疗积累了经验。近年来，在辨证治疗胆胀方面取得了不少经验，同时也在古方的基础上创建了一些有效方剂，既往多主张用外科手术治疗的病例，现在也可用中医药综合治疗，取得成功。胆胀为肝胆系病证中常见的疾病。其临床表现与西医学所称的慢性胆囊炎、慢性胆管炎、胆石症等相似，临床上见有以右胁胀痛、反复发作为主症的疾病，均可参考本节辨证论治。【病因病机】胆腑内藏精汁。若胆道通降功能正常，在肝胆疏泄作用下,胆液经胆道排人肠

3、中，助脾胃腐熟消化水谷。若因饮食偏嗜,忧思暴怒，外感湿热，虚损劳倦，胆石等原因导致胆腑气机郁滞，或郁而化火，胆液失于通降即可发生胆胀。1.胆腑气郁忧思暴怒，情志不遂，肝脏疏泄失常，累及胆腑，气机郁滞，或郁而化火，胆液通达降泄失常，郁滞于胆，则发为胆胀。2 .湿热蕴结饮食偏嗜，过食肥甘厚腻，久则生湿蕴热，或邪热外袭，或感受湿邪化热，或湿热内侵，蕴结胆腑，气机郁滞，胆液通降失常而为之郁滞，气郁胆郁则引起胀痛，痛胀发于右胁，而为胆胀。3 .胆石阻滞湿热久蕴，煎熬胆液，聚而为石，阻滞胆道,胆腑气郁，胆液通降失常，郁滞则胀，不通则痛，形成胆胀。此外，也有由瘀血积块阻滞胆道而致者，其机理同胆石阻滞。胆胀病

4、病机主要是气滞、湿热、胆石、瘀血等导致胆腑气郁，胆液失于通降。病位在胆腑，与肝胃关系最为密切。日久不愈，反复发作，邪伤正气，正气日虚，加之邪恋不去，痰浊湿热，损伤脾胃，脾胃生化不足，正气愈虚，最后可致肝肾阴虚或脾肾阳虚的正虚邪实之候。【临床表现】本病以右胁胀痛为主，也可兼有刺痛、灼热痛，久病者也可表现为隐痛，常伴有脱腹胀满，恶心口苦，暧气，善太息等胆胃气逆之症，病情重者可伴往来寒热，呕吐，右胁剧烈胀痛，痛引肩背等症。本病一般起病缓慢，多反复发作，时作时止，部分病例为急性起病。复发者多有诸如过食油腻，恼怒，劳累等诱因。好发年龄多在40岁以上。【诊断】1 .以右胁胀痛为主症。2 .常伴有脱腹胀满，

5、恶心口苦，暧气，善太息等胆胃气逆之症。3 .起病缓慢，多反复发作，时作时止，复发者多有诸如过食油腻，恼怒，劳累等诱因。好发年龄多在40岁以上。4o十二指肠引流、B超检查、腹部X线平片、Cr等理化检查，有助于诊断和鉴别诊断。【鉴别诊断】1 .胁痛胆胀实为一种特殊类型的胁痛，以胆腑气郁，胆失通降而致的右胁胀痛为特征，伴有恶心口苦，暧气等胆失通降，胆胃气逆之症，常因过食肥腻迅即引起发作，病位局限于胆腑。其余的胁肋疼痛，则为一般的胁痛，病变以肝病为主。2 .胃痛胆胀与胃痛因其疼痛位置相近，症状互兼，常致诊断混淆。胃痛在上腹中部胃腕部；胆胀位于右上腹胁肋部。胃痛常伴嘈杂吞酸，胆胀常伴恶心口苦。胃痛常因暴

6、饮暴食,过食生冷、辛辣而诱发，胆胀常为肥腻饮食而诱发。胃痛任何年龄皆可发病，胆胀多在40岁以上发病。纤维胃镜等检查发现胃的病变，有助于胃痛的诊断；B超等检查发现胆囊病变，则有助于胆胀的诊断。3 .真心痛胆胀与真心痛，二者皆可突然发生，疼痛剧烈,而真心痛则预后凶险，故需仔细鉴别。真心痛疼痛在胸膺部或左前胸，疼痛突然发生而剧烈，且痛引肩背及手少阴循行部位，可由饮酒饱食诱发，常伴有心悸，短气，汗出，身寒肢冷，“手足青至节”，脉结代等心脏病症状，心电图等心脏检查异常；胆胀疼痛则在右胁，痛势多较轻，可由过食肥腻诱发，常伴恶心口苦，暧气等胆胃气逆之症，B超等胆系检查可见异常。【辨证论治】辨证要点1 .辨虚

7、实起病较急，病程较短，或病程虽长而属急性发作，胀痛持续不解，痛处拒按，口苦发热，苔厚脉实者，多属实。起病较缓，病程较长，胁痛隐隐，胀而不甚，时作时止，或绵绵不休，遇劳则发，苔少脉虚者，多属虚。2 .辨缓急右胁胀痛，痛势剧烈，甚或绞痛，辗转反侧，呻吟不止，往来寒热，呕吐频繁，苔黄脉数者，则为急证；痛势较缓，无发热呕吐及黄疸者，则病情较缓。治疗原则胆胀的治疗原则为疏肝利胆，和降通腑。临床当据虚实而施治，实证宜疏肝利胆通腑，根据病情的不同，分别合用理气、化瘀、清热、利湿、排石等法；虚证宜补中疏通，根据虚损的差异，合用滋阴或益气温阳等法，以扶正祛邪。分证论治肝胆气郁症状：右胁胀满疼痛，痛引右肩，遇怒加

8、重，胸闷脱胀，善太息，暧气频作，吞酸暧腐，苔白腻，脉弦大。治法：疏肝利胆，理气通降。方药：柴胡疏肝散。本方以柴胡白芍、川苜疏肝利胆，枳壳、香附、陈皮理气通降止痛，甘草调和诸药。应用时以方中四逆散为主，可加苏梗、青皮、郁金、木香行气止痛。若大便于结，加大黄、槟榔；腹部胀满，加川朴、草蔻；口苦心烦，加黄苓、桅子;暧气，呕吐，加代赭石、炒莱服子；伴胆石加鸡内金、金钱草、海金沙。气滞血瘀症状：右胁刺痛较剧，痛有定处而拒按，面色晦暗，口干口苦，舌质紫暗或舌边有瘀斑，脉弦细涩。治法：疏肝利胆，理气活血。方药：四逆散合失笑散。方中柴胡、枳实、白芍、甘草疏肝利胆，理气止痛，炒五灵脂、生蒲黄活血化瘀。可酌加郁金

9、、延胡索、川栋子、大黄以增强行气化瘀止痛之效。口苦心烦者，加龙胆草、黄苓;皖腹胀甚者，加枳壳、木香；恶心呕吐者，加半夏、竹茹。 胆腑郁热症状：右胁灼热疼痛，口苦咽于，面红目赤，大便秘结，小便短赤，心烦失眠易怒，舌红，苔黄厚而干，脉弦数。治法：清泻肝胆之火，解郁通腑。方药：清胆汤。方中桅子、黄连、柴胡、白芍、蒲公英、金钱草、瓜篓清泻肝火，郁金、延胡索、川栋子理气解郁止痛，大黄利胆通腑泻热。心烦失眠者，加丹参、炒枣仁；黄疽加茵陈、枳壳;口渴喜饮者，加天花粉、麦冬；恶心呕吐者，加半夏、竹茹。方中金钱草用量宜大，可用30-60g。肝胆湿热症状：右胁胀满疼痛，胸闷纳呆，恶心呕吐，口苦心烦，大便粘滞，或见

10、黄疸，舌红苔黄腻，脉弦滑。治法：清热利湿，疏肝利胆。方药：茵陈蒿汤。方中茵陈、桅子、大黄清热利湿，疏通胆腑，疏肝利胆。可加柴胡、黄苓、半夏、郁金疏肝利胆而止痛，或与大柴胡汤同用。胆石者，加鸡内金、金钱草、海金沙、穿山甲利胆排石；小便黄赤者，加滑石、车前子、白通草；苔白腻而湿重者，去大黄、桅子，加茯苓、白蔻仁、砂仁；若痛势较居IJ,或持续性疼痛阵发性加剧，往来寒热者，加黄连、金银花、蒲公英，重用大黄。 阴虚郁滞症状：右胁隐隐作痛，或略有灼热感，口燥咽干，急躁易怒，胸中烦热，头晕目眩，午后低热，舌红少苔，脉细数。治法：滋阴清热，疏肝利胆。方药：一贯煎。方中生地黄、北沙参、麦冬、当归身、枸杞子滋阴，

11、川栋子疏肝理气止痛。心烦失眠者，加柏子仁、夜交藤、枣仁；兼灼痛者，加白芍、甘草；急躁易怒者，加桅子、青皮、珍珠母；胀痛者加佛手、香椽。 阳虚郁滞症状：右胁隐隐胀痛，时作时止，脱腹胀痛，呕吐清涎，畏寒肢凉，神疲乏力，气短懒言，舌淡苔白，脉弦弱无力。治法：温阳益气，疏肝利胆。；方药：理中汤加味。方中党参、白术、茯苓、甘草温阳益气。可加干姜、制附子温阳，加柴胡、白芍、木香以增疏肝利胆之力。腹中冷痛者，加吴茱萸、乌药；胆石者，加金钱草、鸡内金。气血两亏者可选用八珍汤化裁。【转归预后】本病的转归主要为实证向虚证转化，而成虚实夹杂之证。实证之初多为气郁，在外邪侵袭，饮食不节等条件下可转为郁热或湿热，久则由

12、实转虚，郁热不解，灼耗阴津，致肝肾阴虚，可转化为阴虚郁滞；过服寒凉，过劳伤气，又可转化为气虚郁滞，进而转化为阳虚郁滞，形成虚实并见的证候。若失治误治，可致阴液耗损，阴损及阳导致厥脱。本病久延不愈，胆木克土，还可引起胃痛等病证。胆胀病患者，如正气充足，一般预后良好，若迁延不愈，则反复发作，殊难根治。若急性发作之时，出现危证、坏证,则预后较差。【预防与调摄】积极治疗胁痛、黄疽等肝胆疾病及虫病，疗程要足，除邪务尽，病证治愈后要注重调摄，皆为预防胆胀的重要措施。调摄包括调养心神，保持恬静愉快的心理状态；调节劳逸,做到动静适宜，以使气血流通；调剂饮食，宜清痰主，多食蔬菜、水果，如萝卜、苦瓜、佛手、苹果等

13、，有利于利胆祛湿，切忌暴饮暴食及食用膏粱厚味，勿酗酒、贪凉、饮冷。注意保暖。【结语】胆胀是指胆腑气郁，胆失通降所引起的以右胁胀痛为主要临床表现的一种胆病，为临床常见证候之一。本病病机主要是气滞、湿热、胆石、瘀血等导致胆腑气郁，胆失通降。病位在胆腑，与肝胃关系最为密切。临床上应与胃痛、真心痛等病证相鉴别。辨证上以辨虚实和缓急为要点。胆胀的治疗原则为疏肝利胆、和降通腑。临床当据虚实而施治，实证宜疏肝利胆通腑，根据病情的不同，分别合用理气、化瘀、清热、利湿、排石等法；虚证宜补中疏通，根据虚损的差异，合用滋阴或益气温阳等法，以扶正祛邪。应注意疗程要足，除邪务尽。【文献摘要】素问热论篇：“三日少阳受之，

14、少阳主胆，其脉循胁络于耳，故胸胁痛而耳聋。”症因脉治腹胀：“胁肋作痛，口苦太息，胆胀也。胆胀者，柴胡清肝饮。”【现代研究】胆囊炎治疗的研究张氏用中药治疗慢性胆囊炎200例，取得较好疗效。方法是按辨证论治原则，根据临床症状将其分为两型进行治疗。症见右胁下或右上腹疼痛，胀满，脱闷，食欲不振，暧气恶心，胸骨后灼热感，舌苔淡黄或黄腻，脉弦数者为肝胆实热型,共103例，内服精安I号方：白术15g,元胡log,川栋子log,郁金12g,大青叶20g,金银花20g,山桅log,金钱草30g,茵陈30g,皂刺15g。症见上腹或两肋隐痛不适,食欲不振，或食后作胀更甚，胃气上逆，口干舌燥，胸骨后或右肋下灼热感较重

15、，舌质红或质暗，或有瘀斑，苔黄燥少津，脉细涩者为气滞血瘀型，共97例，内服精安11号方：白芍15g,元胡log,乌药log,甘松20g,桃仁log,荔枝核Iog,鸡内金log,炒山楂30g,金钱草30g,黄连15g。将以上两方的一次量分别加工成精制粉末20g,一日2次，饭前温开水冲服。所有病例均以连续服药2个月为一疗程。治疗结果：显效者113例，好转者80例，无效者7例，总有效率96.5%。两方疗效基本一致中医杂志1994；35(10)：605o蔡氏等探讨了用益气升阳法治疗胆囊炎的适应证为虚证，其B超表现除具胆囊炎的一般特征外，还表现为空腹时一般张力较低，横径小，形态多呈细长型，纵径与横径之比

16、或二2.5,占88.33%o以脂餐试验观察胆囊收缩功能时，发现虚证患者之胆囊收缩率较正常人低，更低于胆囊炎中的实证者，认为这一结果可作为虚证的客观指标之一。益气升阳法的常用处方为补中益气汤、柴芍六君子汤、逍遥散加黄芭、党参等北京中医药大学学报1994；17(4)：42o许氏等运用中药治疗结石性胆囊炎活动期合并慢性胃炎4.5例，按肝胆湿热、肝胃不和、肝郁脾虚三种证型辨证论治，以同期西药治疗的30例为对照。中药以胆胃方(柴胡、白芍、香附、茯苓、枳实、法半夏、姜竹茹、青皮、陈皮、大黄、金钱草、蒲公英)治疗，肝胃不和型用原方治疗，肝胆湿热型加茵陈、黄苓、草河车，增大大黄用量；肝郁脾虚型去大黄，加党参、白术：疗程为1个月。结