医院注销诊疗科目变更.docx

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1、注销诊疗科目提交栩41、申请变更登记注册书（附表6）。2、医疗机构执业许可证正、副本。（原件及复印件，复印件盖公章）3、单位变更申请。附表6空白表格批准文号：字（）第号医疗机构申请变更登记注册书医疗机构名称：（盖章）登 记 号码：（医疗机构代码）法定代表人（章）（主要负责人）申请日期：年 月 日中华人民共和国卫生部制表 61（-）申请变更登记事项项目原核准登记事项申请变更登记事项名称地址法定代表人（主要负责人）所有制形式服务对象服务方式注册资金（资本）合计：合计：固定资金固定资金流动资金流动资金诊疗科目床位（牙椅）备注：附表62（二）提交文件、证件及上级主管部门意见申请变更登记提交文件、证件申

2、请变更登记理由法定代表人（主要负责人）签字：年 月 日医疗机构地址：电话：邮编：联系人：上级主管部门签署意见年 月日（公章）表 631()受理、审查、核准医疗构变更登记受理通知编号：受理人员意见签字：年 月日审查（调查、核实）人员意见签字：年 月日附表632（核准变更登记事项）登记号：核准变更后登记事项名称：地址：法定代表人（主要负责人）所有制形式服务对象服务方式注册资金（资本）诊疗科目床位（牙椅） 备注：主审人意见签字：年 月日主管领导意见签字：年 月日局长核批签字：年 月日附表6-4（四）核发医疗机构执业许可证及归档、公告情况登记号（医疗机构代码） 核准日期领证人签字领证日期联系地址电话发

3、证人签字发证日期登记文件、证件、资料归档情况年 月曰档案管理人员签字:医疗机构登记公告刊登情况记录记录人签字：年月日备 注附表6 样表批准文号：字（）第号医疗机构申请变更登记注册书医疗机构名称：长安XXX诊所或者XXXXXXXX公司长安诊所（盖章）登 记 号码：（医疗机构代码）法定代表人 XXX（章）（主要负责人）申 请 日 期：XXXX年XX月XX 口中华人民共和国卫生部制表 61（五）申请变更登记事项（注：原核准登记事项填写变更前的事项内容申请变更登记事项填写所需要变更的事项内容）项目原核准登记事项申请变更登记事项名称长安XXX诊所/xxxxx公司长安诊所地址石家庄市长安区xx法定代表人（

4、主要负责人）XXX所有制形式个体/其他服务对象社会服务方式门诊注册资金（资本）合计：10万合计：固定资金 8万固定资金流动 2万资金流动资金诊疗科目xxxXX床位（牙椅）0备注：附表62（六）提交文件、证件及上级主管部门意见申请变更登记提交文件、证件申请变更登记理由因XXXXXXXXXXXXXXXXX原因,现申请注销XX诊疗科目医疗机构:法定代表人（主要负责人）签字：XXXt:石家庄市长安区XXXX 年 XX月XX日申公舌：xxxXXXXXXX 由R编 ：050000 联系人：XXX上级主管部门签署年 月日（公章）表 631（七）受理、审查、核准医疗机构变更登记受理通知编号：受理人员意见签字：年 月日审查（调查、核实）人员意见签字：年 月日附表632（核准变更登记事项）登记号：核准变更后登记事项名称：地址：法定代表人（主要负责人）所有制形式服务对象服务方式注册资金（资本）诊疗科目床位（牙椅） 备注：主审人意见签字：年 月日主管领导意见签字：年 月日局长核批签字：年 月日附表6-4(A)核发医疗机构执业许可证及归档、公告情况登记号(医疗机构代码) 核准日期领证人签字领证日期联系地址电 话发证人签字发证日期登记文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字：年 月日医疗机构登记公告刊登情况记录记录人签字：年 月日备 注