年度科室质量控制计划.docx

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1、年度科室质量控制计划一、规范行为加强管理（一）医疗制度、医疗技术1、重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论与手术审批制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、危急值报告制度、临床用血审核制度、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。2、加强医疗质量关键环节的管理。3、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，增强全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。4、加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。（二）病历书写1、病历书写

2、规范的再学习和再领会，住院病历质量检查评分表讲解和学习；2、病历书写的及时性和完整性，字迹的清楚性；3、查体的全面性和准确性；4、上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；5、日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；6、治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录,医保患者自费特殊药品和器械知情同意谈话记录等）；7、治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告

3、和记录，处方包括精神、麻醉处方的合格率等）；8、归档病历是否及时上交，项目是否完整；（三）护理及医院感染管理1、各班职责落实情况；2、基础护理符合率及并发症发生率；3、专科护理到位情况；4、病房管理情况：是否安静、整洁、舒适、安全；5、护理文书书写的规范性；6、急救药品、器械的管理；7、医院感染突发事件应急处理能力；8、医院感染散发病历报告落实情况；9、清洁、消毒、灭菌执行情况；10、手卫生与自身防护落实;Ih抗菌药物合理使用；12、一次性无菌物品是否按规范使用；13、多重耐药菌的预防与控制；14、医疗废物的管理；15、加强医院感染预防与控制的各项工作。二、强化落实持续改进1、严格遵守医疗卫生

4、管理的法律法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。2、科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节管理和监督。关键环节包括疑难危重抢救病人的管理，严重药物不良反应的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情同意记录的规范性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等3、认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、评价、反馈，每份病历均由住院医师、副主任医师、科主任三级进行质控，每周科室医疗质量管理小组进行质量检查一次，每月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量情况进行一次全面的分析、

5、评估，半年总结一次,检查处理情况及时进行通报。4、每月组织进行“三基”培训I,每季度组织技能操作考核。5、加强病历书写规范和医疗事故处理办法的学习和领会，严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。科主任为科室医疗质量第一责任人，并确定住院医师、副主任医师、科主任负责对科室病历归档前进行三级质量检查,查出缺陷及时反馈及改正。6、提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数量。每周进行业务学习一次，疑难病例讨论两次。每月医疗质量控制重点（根据科室具体情况制定）一月份：病历书写二月份：查对制度的落实三月份：交接班制度的落实四月份：药品不良反应报告五月份：知情谈话制度的落实六月份：死亡病例讨论和疑难病例讨论

6、七月份：三级查房制度落实八月份：抗菌药物的合理使用九月份：会诊制度的落实十月份：医院感染报告十一月份；医院感染暴发的应急处理十二月份：分级护理制度科室日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期2023、1、检查人员检查内容病历书写存在问题1病历不及时完成2、首页漏项目3、医嘱用商品名4、辅助检查单填写不完整及辅助检查不完善5、病历书写简单缺分析（如用药、特殊检查后等）6、上级医生查房记录过简改进措施1、病历书写规范的再学习和再领会，住院病历质量检查评分表讲解和学习2、强调加强工作责任心3、加强病历质控，查出问题与奖金挂钩。效果评价质控员签字2023年月日科主任签字2023年月日科室医疗质量与安全管理专题活动记录时间：地点：主持人：记录者：参加人员（签名）本次活动内容:发现的问题：改进目标和措施：效果评价：（主要对上月活动改进措施的落实和成效评价、反馈）注：以上是模板供大家参考，科室要根据自己具体的质量管理及持续改进情况来记录。